Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН

Хроническая (постоянная) форма фибрилляции предсердий

Если хроническая форма фибрилляции предсердий длится более 1 года, эффективной мерой является снижение скорости желудочковых сокращений.

• Эффективными препаратами являются р-блокаторы, даже у паци­ентов с СН I—III класса и бессимптомной дисфункцией ЛЖ.
• Верапамил и р-блокаторы снижают ЧСС во время физической на­грузки, в то время как дигоксин в этом отношении не эффективен. В некоторых случаях можно использовать пролонгированные фор­мы верапамила, но они могут вызывать различные побочные эффек­ты, включая запоры. Кроме того, они стоят дороже, чем дигоксин.

яЭГак что предпочтительнее применение р-блокаторов.

Часто эффективна бывает комбинация дигоксина с 5 мг бисопролола или пролонгированной формой метопролола (50 мг Toprol XL).

При хронической форме фибрилляции предсердий назначение соталола не рекомендуется, поскольку у некоторых больных он вызывает переход на синусовый ритм, что чревато развитием тромбоэмболии. Также при приеме соталола имеется риск возникновения пируэтной тахикардии, и он не более эффективен в отношении контроля ЧСС, чем другие р-блокаторы. Все эти препараты противопоказаны при WPW-синдроме в сочетании с фибрилляцией или трепетанием предсердий.

Дигоксин является доступным средством и показан многим пожи­лым пациентам, не проявляющим большой физической активности.
Применение дигоксина эффективно и в случае, если у больного нет клинических проявлений болезни, ЧСС в покое < 80 в 1 мин, а на 4-й минуте ходьбы < 110 в 1 мин, особенно в тех случаях, когда использование р-блокаторов вызывает утомляемость. Верапамил у пожилых больных применять нельзя из-за развития мучительных запоров, а также из-за возможности развития СН. Скорость желу­дочковых сокращений у некоторых больных может быть невысокой из-за сопутствующей патологии АВ-узла. Необходимо своевремен­но диагностировать синдром слабости синусового узла и ставить во­прос об установке искусственного водителя ритма.

Фибрилляция предсердий (ФП)

ФП является самым частым типом постоянной формы аритмии в кли­нической практике. Большинству больных для обеспечения адекватного же­лудочкового ответа достаточно лекарственной терапии. Некоторым больным необходима реверсия в синусовый ритм с помощью электрической кардио-версии.

При скорости желудочковых сокращений < 80 в 1 мин у больного, не получавшего никаких препаратов, должно возникать подозрение на патоло­гию в АВ-узле или синдром слабости синусового узла, особенно у пожилых пациентов. ФП с низкой скоростью сокращения желудочков и регулярным ритмом может указывать на наличие АВ-водителя ритма и возникать при ин­токсикации сердечными гликозидами.

Недавно диагностированная фибрилляция предсердий

Причиной приступа ФП с высокой скоростью сокращения желудоч­ков, особенно > 220 в 1 мин или при наличии гемодинамических нарушений, может служить WPW-синдром, и препараты, блокирующие АВ-проведение, в данном случае противопоказаны. Если наличие добавочных проводящих путей исключено, то лекарственная терапия, снижающая скорость желудоч­ковых сокращений, включает в себя:

Дилтиазем. Этот препарат является препаратом выбора для урген-тного контроля ЧСС у больных с ФП. Постоянная в/в инфузия обеспечивает надежный контроль желудочкового ответа. Синусовый ритм восстанавлива­ется только примерно у 15% больных, у 33% возникает гипотензия. Для пере­хода на синусовый ритм после назначения дилтиазема можно ввести прокаи-намид в/в струйно.

Эсмолол снижает до приемлемых значений ЧСС в течение 20 мин, также возможно возвращение к синусовому ритму. Почти у 40% больных возникает гипотензия. Эффективно сочетание эсмолола с дигоксином, при использовании которого гипотензия встречается реже. По-видимому, назна­чение дигоксина дает антигипотензивный эффект.
Ибутилид (Corvert). Введение ибутилида фумарата используется для трансформации фибрилляции или трепетания предсердий в синусовый ритм.

Доза: При массе тела больше 60 кг вводится 1 мг (0,01 мг/кг, если < 60 кг) в течение 10 мин с параллельным мониторингом ритма, через 20 мин вводится еще 1 мг.

Меры предосторожности: препарат нельзя использовать при гипока-лИемии и при увеличении интервала QT из-за опасности развития эпизода torsadesdepointes(тахикардия по типу пируэта). Среди больных ишемиче-ской болезнью сердца пируэтная тахикардия встречается в 5% случаев. Если ФП длится менее 2 дней, применение антикоагулянтов не показано. Если бо­лее 2 дней, то антикоагулянты назначаются на срок до 4 недель.

Внимание: прекращайте инфузию при переходе ФП в синусовый ритм, а также при развитии или прогрессировании желудочковой аритмии. После инфузии мониторинг сердечного ритма необходимо продолжить как мини­мум 4 ч, либо до тех пор, пока интервал QT не нормализуется. Если аритмия не купируется в течение 10 мин после первого введения, проведите вторую 10-минутную инфузию 1 мг препарата. Интервал QT не должен превышать 440 мс, а уровень калия крови должен поддерживаться выше 4 ммоль/л. Ибу­тилид является производным метансульфонамида, обладает структурным сходством с соталолом /10/. Препарат действует как антиаритмические сред­ства III класса.

Лекарственные взаимодействия: не следует комбинировать с сотало­лом и амиодароном.

Дофетилид (Tikosyn) является метансульфонамидным препаратом, схожим с ибутилидом, но принимается perosи ингибирует только быстрый компонент тока калия, тогда как ибутилид также действует на ранний быст­рый вход натрия.

Предсердная экстрасистолия (ПЭ)

Предсердная экстрасистолия часто возникает без видимой на то причины. Причиной ее возникновения может послужить прием различных препаратов и стимуляторов, тревожные состояния, гипоксемия, СН, ишемическая болезнь сердца и другая кардиологическая патология. ПЭ сама по себе лекарственной терапии не требует. Обычно бывает достаточно лечения основного заболевания. Если у больного нет серьезной сердечной патологии, то наибольшую значи­мость имеет беседа об образе жизни. Необходимо отказаться от кофеина, нико­тина, приема теофиллина и других стимуляторов, а также алкоголя.

При наличии заболевания легких или сердца ПЭ может предшест­вовать СВТ, фибрилляции или трепетанию предсердий, при этом больного может беспокоить сердцебиение. В таких случаях эффективно назначение дигоксина, в редких случаях применяется дизопирамид. При пролапсе ми­трального клапана используются седативные средства или р-блокаторы.

Трепетание предсердий (ТП)

Как правило, причиной его возникновения является сердечная патоло­гия. Однако данная аритмия может развиваться при гипоксемии вследствие пневмоторакса, ателектаза или других внесердечных причин. Трепетание предсердий является нестабильным состоянием и либо переходит в фибрил­ляцию предсердий, либо конвертируется в синусовый ритм.

Частота сокращений предсердий составляет 240-340 в 1 миНц При ча­стоте 300 в 1 мин желудочки сокращаются со скоростью 150 в 1 мин, т.е. про­ведение 2:1. Таким образом, наличие правильного ритма с частотой сокра­щений желудочков 150 в 1 мин должно вызывать подозрение на трепетание предсердий. Диагноз подтверждает наличие пилообразного характера ЭКГ во II отведении. При массаже каротидного синуса может увеличиваться степень АВ-блокады, снижаться скорость сокращения желудочков и выявляться пи­лообразные зубцы Р, в отличие от зубцов Р при ПЭ с блокадой, разделен­ных изоэлектрическими участками. В редких случаях, особенно у больных с WPW-синдромом и у пациентов, принимающих антиаритмические препа­раты I класса, может наблюдаться проведение 1:1с быстрым желудочковым ответом.

Лечение

Трепетание предсердий легко перевести в синусовый ритм с помощью электрической кардиоверсии низкой мощности (25-50 Дж). Она показана ге-модинамически нестабильным больным, а также при скорости желудочково­го ответа > 200 в 1 мин и при подозрении на WPW-синдром.

Если гемодинамика больного стабильная, а скорость желудочковых сокращений < 200 в 1 мин, то для ее замедления можно использовать про-пранолол. После применения пропранолола или метопролола легко можно провести электрическую кардиоверсию, тогда как после приема дигоксина ее проводить опасно. Назначение дигоксина приобретает значение при на­личии сопутствующей кардиологической патологии. Он переводит трепета­ние предсердий в фибрилляцию, и скорость желудочковых сокращений, при условии правильно подобранной дозы, почти всегда снижается до приемлемого уровня. Устранение основной причины может привести к спонтанному возвращению к синусовому ритму. Также для снижения скорости желудоч­кового ответа эффективны верапамил и дилтиазем, приводящие к возврату синусового ритма. Дигоксин, верапамил и р-блокаторы противопоказаны больным с WPW-синдромом. Нельзя использовать при трепетании предсер­дий хинидин, прокаинамид и дизопирамид без комбинации с другими пре­паратами, так как они, а в особенности хинидин, увеличивают проведение в АВ-узле и могут привести к росту скорости желудочковых сокращений до 220 в 1 мин (соотношение 1:1). При использовании хинидина необходимо назначать адекватную дозу сердечных гдикозидов для обеспечения достаточ­ной степени АВ-блокады.

При длительных или часто возникающих эпизодах аритмии может по­требоваться назначение постоянной поддерживающей терапии. Могут быть использованы следующие лекарственные средства:

1. Дигоксин. Препарат особенно эффективен у больных с дисфункцией ле­вого желудочка (ЛЖ), а также при систолическом АД в покое ниже 110 мм рт. ст., когда р-блокаторы, верапамил и дилтиазем могут приводить к развитию гипотензии и брадикардии. Препарат недорогой и применяется в виде одной таблетки в день.
2. в-блокаторы. Выбирайте препарат, который принимается один раз в день (например, пролонгированные формы метопролола еукцината - Тор-rol XL 50 мг). При возникновении АВУРТ на фоне такой терапии назначает­ся верапамил в дозе 80-120 мг peros, что приводит к купированию аритмии втечщие 1 ч и предотвращает обращение за медицинской помощью.
3. Прием дигоксина и р-блокатора один раз в день может быть эффек­тивным у пациентов, резистентных к каждому из этих препаратов б отдель­ности.
4. Верапамил назначается в дозе 80-120 мг три раза в день, Изоптин SR-120-180 мг в день и дилтиазем (Cardizem CD) — 180-240 мг в день эффективны менее чем у 50% больных. Схемы дорогостоящие, а комплаентность низкая.
5. Флекаинид (200-400 мг в день) в исследовании снижал риск повтор­ных эпизодов тахикардии почти у 80% пациентов по сравнению с 15% паци­ентов, получавших плацебо. В объединенных исследованиях было показано, что флекаинид эффективен примерно у 77% больных с АВУРТ и у 66% боль­ных АВРТ.
6. Амиодарон в низких дозах можно использовать в рефрактерных слу­чаях перед тем, как применить абляцию добавочного; проводящего пути.
7. Таблетки по требованию — профилактическое лечение не применя­ется.

При возникновении аритмии пациент принимает:

• 80-120 мг верапамила или (3-блокатор, например метопролола тар-трат (быстрого действия) или 5 мг бисопролола внутрь.
• Флекаинид.

либо

• Комбинация дилтиазема и пропранолола, которая купирует при­ступ СВТ в течение 2 ч у 80% больных /9/.

Эти схемы безопасны и эффективны у больных без органической па­тологии сердца. При сохранении АВУРТ,- резистентной к лекарственной те­рапии, необходимо рассматривать вопрос о проведений катетерной абляции.

Мультифокальная предсердная тахикардия (хаотическая предсердная тахикардия) Эта аритмия возникает вследствие усиления деполяризации в предсерд-ных эктопических очагах. Характеризуется различной морфологией зубцов Р и разными интервалами Р-Р и P-R. Скорость сокращения предсердий обыч­но составляет 100-130 в 1 мин, желудочковый ритм неправильный. Диагноз ставится на основании обнаружения трех и более различных зубцов Р в од­ном отведении. Такая аритмия обычно возникает при острых инфекционных процессах, ХОБЛ, электролитном и кислотно-основном дисбалансе, применении теофиллина, pj -стимуляторов и в редких случаях при интоксикации сердечными гликозидами. Применение сердечных гликозидов обычно не­эффективно, и значение приобретает лечение основного заболевания. Если скорость желудочковых сокращений слишком велика, назначают верапамил внутрь. Эффективной альтернативой при наличии противопоказаний к вера-памилу является сульфат магния. Аденозин не эффективен.