Начальный этап ивл и Стартовые параметры вентиляции

Начальный этап ивл

Сразу после перевода пациента на ИВЛ обычно происходит некоторое ухудшение гемодинамических показателей. С началом ИВЛ среднее внутригрудное давление скачкообразно меняется с отрицательного на положительное. Нормализация венти­ляции и оксигенации может сопровождаться снижением тонуса вегетативной нерв­ной системы. Седация может вызвать дополнительное угнетение вегетативного и сосудистого тонуса. Эти факторы в сочетании со сниженным внутрисосудистым объемом могут стать причиной артериальной гипотонии. В норме гемодинамичес-кие нарушения, обусловленные ИВЛ, поддаются коррекции инфузией, хотя у боль­ных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, может также потребовать­ся введение вазоактивных лекарственных препаратов.

Стартовые параметры вентиляции

Заранее точно указать параметры режима вентиляции для конкретного больного невозможно. В каждом случае эти параметры определяются особенностями взаимо­действия пациента и респиратора, патогенезом дыхательной недостаточности и ха­рактеристиками легочной механики. У больных сходного роста, веса и возраста ре­жимы вентиляции окажутся разными, если у первого пациента показанием к пере­воду на ИВЛ является передозировка наркотиков, а у второго — астматический статус.

Метод вентиляции

Выбор оптимального метода искусственной вентиляции до сих пор остается спор­ной проблемой, так и не получившей научив обоснованного решения. В начале прове­дения ИВЛ следует обеспечить полную респираторную поддержку. Дыхательные потребности пациента должны быть полностью удовлетворены, а седация должна обеспечивать адаптацию пациента к режиму вентиляции. Эти задачи могут быть ре­шены применением принудительной (или вспомогательной/принудительной) вен­тиляции, управляемой по давлению или по объему. Ключом к успеху является вы­бор такой частоты вентиляции, при которой собственные дыхательные попытки па­циента были бы исключены или сведены к минимуму.

Дыхательный объем и давление в дыхательных путях

Учитывая всегда существущую опасность травмы легких, уровень давления плато не должен превышать 30 см вод. ст., за исключением случаев, когда имеется патоло­гическое снижение растяжимости грудной стенки. Регулируя объем и давление, сле­дует иметь в виду эти соображения. Однако конкретная величина дыхательного объе­ма может варьироваться от 4 до 12 мл/кг в зависимости от растяжимости, сопротив­ления и характера заболевания у конкретного пациента. Больные с нормальными легкими (например, в послеоперационном периоде или при передозировке нарко­тиков) могут успешно вентилироваться дыхательным объемом 10-12 мл/кг, в то вре­мя как пациентам, страдающим острыми или хроническими рестриктивными легоч­ными заболеваниями, может потребоваться дыхательный объем 4-8 мл/кг (табл. 11-4). Кроме того, при выборе дыхательного объема следует учитывать особенности респиратора. Наличие в аппарате автоматической компенсации компрессион­ного объема контура позволяет назначать меньший дыхательный объем, чем у респираторов, не обеспечивающих такой компенсации, так как в аппаратах пер­вого типа задаваемый дыхательный объем соответствует тому, который получает па­циент.

Выбор давления вдоха зависит от требуемой величины дыхательного объема. Дав­ление должно быть установлено таким образом, чтобы обеспечить необходимый дыхательный объем. Вне зависимости от способа вентиляции у пациентов с рест­риктивными поражениями легких дыхательный объем должен быть уменьшен до 4-8 мл/кг, при обструктивных заболеваниях должен составлять 8-10 мл/кг 

 Стартовые дыхательный объем и частота вентиляции

• Нормальные механические свойства легких 1 Дыхательный объем В 10-12 мл/кг
• Частота — 8-12 в 1 мин Рестриктивное поражение легких
• Дыхательный объем — 4-8 мл/кг
• Частота — 15-25 в 1 мин
• Обструктивное поражение легких
• Дыхательный объем — 8-10 мл/кг
• Частота — 8-12 в 1 мин

Пиковое альвеолярное давление никогда не должно превышать 30 см вод. ст., если растяжимость грудной клетки не снижена предупреждения ауто-ПДКВ), а у больных с нормальными механическими свойства­ми легких может достигать 10-12 мл/кг.

Паттерн потока, пиковый поток и время вдоха

При ИВЛ, управляемой по объему, пиковый поток и паттерн потока задаются вра­чом. Хотя нисходящая форма кривой потока способна улучшить распределение ды­хательного объема в легких, на начальном этапе ИВЛ вполне приемлема и прямо­угольная форма кривой потока. Пиковый поток должен быть установлен таким об­разом, чтобы время вдоха равнялось приблизительно 1 с. Это особенно важно, если больные сами запускают вдох, так как инспираторный поток и продолжительность вдоха должны соответствовать инспираторным потребностям пациента. При актив­ном самостоятельном дыхании редко требуется, чтобы длительность вдоха состав­ляла 1 с, чаще оказывается достаточно 0,7-1,0 с.

Частота вентиляции

Выбор частоты вентиляции зависит от величины дыхательного объема, легочной механики и целевого уровня Ра_Со₂ (табл. 11-4). Больные с обструктивными пораже­ниями легких лучше переносят сниженную частоту вентиляции (8-12 дыхательных циклов в 1 мин). При обструктивной болезни легких следует выбирать меньшие, чем обычно, значения частоты и минутного объема, чтобы избежать развития ауто-ПДКВ и нежелательной для больного гипокапнии. У пациентов с острым или хро­ническим рестриктивным поражением легких начальная частота 15-25 дыхатель­ных циклов в 1 мин обычно адекватно обеспечивает дыхательные потребности. Боль­ные с нормальной легочной механикой обычно хорошо переносят начальную частоту &-12 в 1 мин. Как и прочие параметры вентиляции, частоту вентиляции следует ре-Тировать, ориентируясь на данные мониторинга ИВЛ.

Fiо₂ и пдкв

В начале проведения ИВЛ рекомендуемая величина Fio₂ должна составлять 1,0 для того, чтобы исключить возможность развития гипоксемии в начальном периоде адап­тации больного к респиратору. После стабилизации состояния пациента Fi₀₂ регу­лируют, ориентируясь на данные пульеоксиметрии. Начальная величина ПДКВ должна составлять 5 см вод. ст. Этого достаточно для поддержания адекватной функ­циональной остаточной емкости и предупреждения ателектазов. При выраженной нестабильности гемод и нами чес ких показателей от применения ПДКВ разумно воз­держаться до стабилизации гемодинамического статуса*

TARTOVYE PARAMETRY VENTILIATCII

Добавить комментарий