Прогнозирование результата отключения больного от респиратора в основном базируется на оценке способности пациента обеспечивать самостоятельное дыхание. К сожалению, не существует параметров, прогностическая точность которых относительно способности больного обходиться без респиратора составляла бы 100 %. Наибольшей прогностической силой обладает способность больного осуществлять самостоятельное дыхание во время пробного отключения от респиратора. Некоторых больных, не соответствующих общепринятым критериям готовности к отключению, тем не менее, удается перевести на самостоятельное дыхание, в то время, как у других, вполне отвечающих этим критериям, приходится продолжать ИВЛ. Вообще, невозможность отключить больного от аппарата является показанием к возобновлению ИВЛ и продолжению ее на протяжении следующих 48 ч.
Наиболее популярные и часто используемые предикторы успешного отключения больного от респиратора. Отметим, что они разделены на три группы: предикторы, оценивающие восстановление дыхательного драйва, способности дыхательной мускулатуры к нормальной работе и готовности обеспечивать требуемый объем дыхания. Основным показателем восстановления дыхательного драйва является индекс Pli, то есть разрежение в дыхательных путях через 100 мс (0,1 с) от начала вдоха при перекрытых дыхательных путях. При высоком дыхательном драйве попытки отключения от респиратора часто заканчиваются неудачей. Для поддержания дыхания в условиях повышенного драйва требуется больше усилий, что может привести к истощению больного.
Двумя традиционными показателями работоспособности дыхательных мышц яв-ются жизненная емкость легких и максимальное разрежение на вдохе показатель жизненной емкости легких оказался менее информативным, поскольку для ее измерения требуется осознанное сотрудничество больного. Показатель максимального разрежения на вдохе не годится для предсказания успешности отключения от респиратора, но зато позволяет довольно точно предсказать неудачу (> -15 см вод. ст.). Воспроизводимость показателя максимального давления зависит не от сотрудничества больного, а от методики измерения. Для того чтобы обеспечить максимальное инспираторное усилие, давление разрежения должно измеряться при остаточном объеме легких. С целью уменьшить при измерении объем легких до остаточного применяют одноходовой клапан, изображенный на рис. 12-1. Через этот клапан пациент может выдыхать, но не может осуществить вдох. Таким образом, при каждом последующем дыхательном цикле объем легких уменьшается, приближаясь к остаточному. Процедура измерения максимального разрежения на вдохе должна производиться в течение 20 с при условии отсутствия аритмий и снижения сатурации.
Другая группа показателей позволяет оценить паттерн дыхания. Самым точным предиктором успешного отключения от респиратора является индекс частого поверхностного дыхания. Этот индекс вычисляют делением частоты дыхания на дыхательный объем в литрах. Тест проводят через одну минуту после отключения от респиратора и прекращения подачи кислорода. Если величина индекса не превышает 100, то вероятность успешного отключения от аппарата высока, если же величина индекса больше ста, то велика вероятность неудачи.
Еще одним прогностическим показателем является работа дыхания. Однако, как и в случае с другими параметрами, для этого параметра не существует единого для всех больных нормального значения, по которому можно было бы прогнозировать результат отключения от респиратора. Кроме того, работа дыхания является недостоверным показателем усилий пациента, ибо даже при больших изменениях внутригрудного давления, если при этом не происходит перемещения объемов, никакой работы не производится. Кроме того, измерение работы дыхания производится инвазивным и дорогостоящим методом, требующим, к тому же, большого опыта. Поэтому мы не рекомендуем использовать этот данный показатель для определения возможности отключения больного от аппарата.
- Оценка дыхательного драйва (Рол) Работоспособность дыхательных мышц < 6 см вод. ст.
- - Жизненная емкость > 10 мл/кг
- - Максимальное разрежение на вдохе - 30 см вод. ст.
- Вентиляционная способность
- Минутная вентиляция < 10 л/мин
- Максимальная произвольная вентиляция
- Индекс частого поверхностного дыхания
- Частота дыхательных движений
Наблюдение за паттерном дыхания позволяет оценить степень стресса, которому подвергается больной во время пробного самостоятельного дыхания. Появление торакоабдоминального парадокса, участие в дыхании вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа и нерегулярность дыхательных движений указывают на респираторный стресс и на большую вероятность неудачи при попытке отключить больного от респиратора.
