- В целом, подходы к прекращению ИВЛ можно разделить на четыре категории:
- Пробное самостоятельное дыхание.
- Поддержка вдохов давлением (PSV).
- SIMV.
Новые подходы
Независимо от выбранного способа следует всегда придерживаться основного пра-мрта - НИКОГДА НЕ ДОВОДИТЕ БОЛЬНОГО ДО ПОЛНОГО ИСТОЩЕНИЯ, Ткгрузка, которая ложится на пациента в процессе восстановления дыхания, не должна вызывать утомление дыхательных мышц или подавлять способность к самостоятельному дыханию при последующих попытках. Кроме того, в случаях, когда процесс восстановления дыхания оказывается длительным (больше суток), в ночное время необходимо возобновлять респираторную поддержку для отдыха дыхательных мышц и полноценного сна. Рекомендуется чередовать сеансы нагрузки на дыхательные мышцы с периодами покоя на фоне адекватного питания и полноценного сна.
Сеансы пробного самостоятельного дыхания
лассическим подходом к прекращению ИВЛ является пробное самостоятельное ыхание (с использованием СРАР), Пробное отключение больного от респиратора может применяться двумя способами. В одном случае требуется ценить готовность больного к зкстубации. Считается, что если пациент способен самостоятельно дышать в течение 30-120 мин, он не нуждается в дыхательной поддержке и рассматривается как кандидат на экстубацию. В другом случае отключение от респиратора производится после серии увеличивающихся по длительности сеансов самостоятельного дыхания, перемежающихся с периодами полноценной респираторной поддержки. Продолжительность каждого следующего сеанса возрастает по мере улучшения переносимости больным отключения от аппарата при словии обеспечении периодов отдыха и ночного сна. У больных с трахеотомическими канюлями может потребоваться 24 ч пробного самостоятельного дыхания, чтобы удостовериться в том, что удалось добиться полной независимости больно-о от респиратора.
Предложено множество методических подходов к проведению пробных отключений от респиратора. Поначалу широко применялось дыхание через Т-адаптер. однако респираторы последних поколений обеспечивают самостоятельное дыхание режиме СРАР без избыточной нагрузки на больного. Поэтому многие клиницисты роводят сеансы пробного спонтанного дыхания через контур респиратора. Преимущество самостоятельного дыхания без отключения пациента от респиратора состоит в том, что сохраняется возможность поддерживать требуемую Fi2, а также использовать мониторную систему аппарата. Кроме того, в процессе восстановления дыхания можно обеспечивать низкий уровень СРАР и осуществить поддержку вдо-;ов давлением. Главным недостаток такого подхода заключается в увеличении частоты дыхания, а также в том, что во время восстановления дыхания продолжается небольшая респираторная поддержка.
Большинство больных одинаково хорошо переносят периоды спонтанного дыхания как с помощью Т-адаптера, так и через контур респиратора при нулевом уровне ^РАР. Многие больные, страдающие хронической обструктивной болезнью легких, ю время пробного самостоятельного дыхания чувствуют себя лучше при поддержании в дыхательных путях постоянного положительного давления 5 см вод. ст., противодействующего ауто-ПДКВ. Больные с высоким сопротивлением дыхательных тутей, с тонкими эндотрахеальными трубками, а также пациенты, интубированные керез нос, лучше чувствуют себя на фоне поддержки вдохов невысоким давлением 10 см вод. ст.). Другие больные получают пользу от проведения пробного самотельного дыхания на фоне малого СРАР в сочетании с поддержкой вдохов невысоким давлением. На протяжении всего периода пробного самостоятельного дыхания Fi02 должна оставаться на том же уровне, что и во время ИВЛ.
Поддержка вдохов давлением
Многие клиницисты осуществляют восстановление самостоятельного дыхания, постепенно снижая давления поддержки, при условии, что больной способен обеспечивать желаемые частоту дыхания и величину дыхательного объема. Процесс восстановления дыхания начинают с установки поддерживающего давления на том
уровне, при котором значения дыхательного объема и частоты дыхания соответствуют ожидаемым после отключения больного от респиратора. Признаком адекватности выбора поддерживающего давления считают отсутствие у больного активности вспомогательных дыхательных мышц. После этого приступают к постепенному (в течение часов или дней) снижению поддерживающего давления до минимального уровня (5-8 см вод. ст.), который лишь нивелирует избыточную работу дыхания, обусловленную контуром респиратора и эндотрахеальной трубкой, при условии, что удается поддерживать желательный дыхательный паттерн. Как только больной при этом минимальном уровне поддержки оказывается способным поддерживать удовлетворительный паттерн дыхания и адекватный газообмен, поддержку прекращают.
Подобный подход оказывается эффективным у больных, способных к быстрому восстановлению самостоятельного дыхания (8-24 ч), однако он может вызвать проблемы у тех, кому для этого требется более продолжительное время. Во-первых, этот подход не предоставляет пациенту возможности полноценного отдыха. Минимальный уровень респираторной поддержки может оказаться неприемлемым для больных, нуждающихся в длительном времени для восстановления дыхания. Кроме того, из-за отсутствия в некоторых моделях респираторов возможности регулировать критерий переключения с вдоха на выдох, приходится устанавливать высокий уровень давления поддержки (не менее 15 см вод. ст.), что служит сильным стимулом для экспираторной мускулатуры.
SIMV
Данный метод был введен в клиническую практику специально для того, чтобы облегчить восстановление самостоятельного дыхания. Требуемый результат обычно достигается постепенным снижением частоты принудительных вдохов. Однако в противоположность поддержке вдохов давлением при проведении SIMV наблюдаются два различных типа дыхания — принудительная вентиляция и самостоятельные вдохи. У многих больных при низкой частоте SIMV происходит десинхронизация с респиратором. Восстановление дыхания на фоне SIMV также сопровождается увеличением работы дыхательных мышц как при принудительных, так и при самостоятельных вдохах. Обычно SIMV применяют в сочетании с поддержкой давлением для того, чтобы облегчить спонтанные вдохи. Поскольку SIMV в ходе клинических испытаний показала наихудшие результаты, использовать ее для восстановлен ния дыхания не рекомендуется.
