Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 16 ноября 2012

Как изменяется система ГР/ИФР-1 при старении?

Старение сопровождается значительным снижением числа и амплитуды секре­торных импульсов ГР. После 30 лет постепенно уменьшается и уровень ИФР-1 в сыворотке. К 65 годам концентрация ИФР-1 у большинства людей приближается к нижней границе нормы для здоровых молодых лиц или даже опускается ниже ее.

Эти сдвиги обусловлены, по-видимому, изменениями на более высоком (надгипофизарном) уровне, поскольку хроническое введение соматолиберина и/или других стимуляторов секреции ГР в значительно степени препятствует снижению его уров­ня. Причина уменьшения активности системы СТГ/ИФР-1 неясна, хотя ее можно связать с возрастными изменениями секреции соматолиберина, соматостатина или грелина. Грелин, по-видимому, является природным лигандом рецепторов, опосре­дующих действие стимуляторов секреции ГР.

Связано ли снижение активности системы ГР/ИФР-1 с возрастными изменениями состава и функций организма?

Многие изменения состава организма при старении можно было бы отнести на счет снижения уровней ГР/ИФР-1. Действительно, многие характерные для старе­ния физиологические сдвиги сходны с теми, которые наблюдаются при дефиците ГР. К ним относятся:

• уменьшение безжировой и мышечной массы
• снижение силы и аэробной емкости
• избыточное накопление общей жировой массы и отложение жира в области живота и в брюшной полости
• высокая частота метаболического синдрома
• уменьшение массы и плотности костной ткани
• уменьшение или отсутствие длинноволновых стадий сна
• высокая частота депрессий.

Обратимы ли эти сдвиги при заместительной терапии ГР?

Большинство этих сдвигов действительно исчезает при заместительной терапии ГР. Недавно показано, что введение как ГР, так и соматолиберина пожилым людям приводит к повышению уровня ИФР-1 и безжировой/мышечной массы, а также уменьшает общее содержание жира и его отложения на животе и в брюшной полос­ти. Однако изменения силы мышц, работоспособности и плотности костной ткани доказаны не были.

Влияет ли экзогенный ГР на активность эндогенной системы ГР/ИФР-1?

Экзогенный ГР, по всей вероятности, оказывает наибольшее действие на головной мозг. Пожилые люди испытывают недостаток сна и чувствуют усталость в течение дня. Это может быть следствием практического исчезновения длинноволновых стадий сна (стадий 3 и 4). Интересно, что периоды длинноволнового сна у молодых
лиц точно совпадают с ночными пиками секреции ГР. Действительно, экспериментальные данные и некоторые клинические наблюдения указывают на то, что введение соматолиберина восстанавливает импульсную секрецию ГР и удлиняет стадии длинноволнового сна. В недавнем сообщении отмечено также, что хроническое вве-
дение соматолиберина улучшает когнитивные функции, особенно скорость восприятия и психомоторных процессов, а также краткосрочную память.

Каковы отрицательные эффекты экзогенного ГР?

При введении ГР (но не соматолиберина) наблюдались, гинекомастия, отеки, а также нарушение толерантности к глюкозе, инсулино-резистентность и остеоартрит. Возможность увеличения риска некоторых видов рака (молочной и предстательной железы) остается недоказанной. Хотя наиболее адекватные дозы ГР, ГРРГ или средств, стимулирующих секрецию ГР, еще не опре­делены, можно полагать, что для существенного увеличения сил и работоспособно­сти в пожилом возрасте одного только добавления гормонов недостаточно, и необ­ходимы дополнительные стимулы (например, физические нагрузки). Тем не менее возможность использования экзогенных гормонов, особенно для профилактики ос­теопороза и ускорения заживления переломов шейки бедра, остается в центре вни­мания клиницистов.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 16 ноября 2012

Препятствуют ли весовые нагрузки связанному с менопаузой снижению минеральной плотности костной ткани?

Даже высокие весовые нагрузки вряд ли противодействуют влиянию дефицита эстрогенов на минеральную плотность костной ткани. У пожилых спортсменок, не получающих заместительную гормональную терапию, минеральная плотность кос­тей ниже, чем у молодых занимающихся спортом женщин. Более того, даже у моло­дых спортсменок при нарушении менструального цикла, этот показатель находится на уровне, характерном для остеопении (на 1-2,5 SD ниже среднего пика минераль­ной плотности) или остеопороза (> 2,5 SD ниже среднего пика), несмотря на высо­кие механические нагрузки (например, гимнастика или бег на длинные дистанции).

Меняют ли половые гормоны реакцию костной ткани на физические нагрузки?

Хорошо известно, что эстрогены непосредственно влияют на метаболизм кост­ной ткани, причем все больше данных у калы нас г ни активацию альфа-рецепторов эстрогенов в костных клетках при механических нагрузках. Влияние возрастного сни­жения уровня половых гормонов на число и/или функцию эстрогеиных рецепторов в костях остается неясным. В опытах на животных механические нагрузки и поло­вые стероиды (эстрогены у самок и андрогены у самцов) синергично (т.е. более, чем аддитивно) стимулировали пролиферацию костных клеток. Имеются также данные об аддитивном или синергичном влиянии физических упражнений и эстрогенов на минеральную плотность костной ткани у женщин в постменопаузе.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: СТАРЕНИЕ И УРОВНИ ГОРМОНОВ

• У женщин в постменопаузе заместительная гормональная терапия скорее противодейству­ет, чем способствует прибавке веса тела, но механизм этого эффекта (вероятно, опосредо­ванного эстрогенами) остается неясным.
• Физические нагрузки, даже весовые и достаточно тяжелые, могут замедлять возрастную потерю костной массы, но не полностью противодействует отрицательному эффекту дефицита эстрогенов на костную ткань.
• Значительное снижение уровня тестостерона у мужчин начинается примерно в 30-летнем возрасте. Рекомендуется определять уровень диализуемого, или свободного тестостерона.
• Примерно в том же 30-летнем возрасте начинается снижение уровней соматолиберина (ГРРГ), гормона роста (ГР) и инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1).
• Как и терапия тестостероном, заместительная терапия ГР/ИФР-1 при дефиците этих гормонов и гормональные добавки у пожилых лиц с низконормальным их уровнем, по-видимому, улучшают состав тела, но доказать положительное влияние таких добавок на прочность костей и силу и мощность мышц значительно труднее.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 16 ноября 2012

Играет ли менопауза пусковую роль в развитии абдоминального ожирения у женщин?

Как показывают популяциошше исследования, у женщин в возрасте 50-ти лет и старше окружность талии увеличивается быстрее, чем в более молодом возрасте. Сканирование мягких тканой (с помощью КТ и МРТ) также свидетельствует о том, что отложения жира в брюшной полости заметно увеличиваются лишь пос­ле наступления менопаузы» До этого к увеличению содержания жира, особенно в области живота, может привадить лечение гонадолиберииом. По данным ряда рандомизированных контролируемых исследований, у женщин, получающих в постменопаузе заместительную гормональную терапию, вес тела и окружность талии увеличивается меньше, чем при приеме плацебо. Несколько больший эф­фект наблюдался при приеме эстрогенов без прогестагенов. Неизвестно, препят­ствовали ли эстрогены накоплению жира в брюшной полости или уменьшали уже имеющиеся отложения.

Какие изменения массы и плотности костей происходят при старении?

По данным проспективных исследований, пик костной массы у женщин регист­рируется в позднем подростковом возрасте, а у мужчин — десятилетием позже. В си­лу тесных структурных и функциональных связей между костями и мышцами пик костной массы, вероятно, совпадает во времени с максимальным развитием скелет­ной мускулатуры. Принято считать, что, по меньшей мере, до 40 лет у женщин и 50-ти лет у мужчин костная масса либо не меняется, либо уменьшается очень мед­ленно (менее, чем на 0,2% в год). Снижение физической активности в среднем воз­расте должно было бы сопровождаться более быстрым уменьшением костной массы, но увеличение массы тела в этом периоде оказывает противоположное влияние, так как сам по себе вес тела создает дополнительную нагрузку на скелет.

Влияет ли менопауза на массу костной ткани?

В перименопаузальном периоде скорость потери массы и плотности костной ткани увеличивается. Неясно лишь, продолжается ли это и в последующие годы. Как показывают когортные исследования, скорость резорбции костной ткани (осо­бенно шейки бедра) у женщин в возрасте 65 лет и старше продолжает нарастать. Это подтверждают и данные, согласно которым уровень маркеров костного мета­болизма в сыворотке, возрастая к периоду менопаузы, остается повышенным и в старости. В пожилом возрасте, как у мужчин, так и у женщин, минеральная плотность шейки бедра уменьшается быстрее (примерно на 1% в год), чем плот­ность позвонков. Хотя компрессионные переломы позвонков и образование остео­фитов обусловливают повышение минеральной плотности, это не увеличивает их ВЬчности. Поэтому для диагностики остеопороза недостаточно определять лишь Шотность позвоночника.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 16 ноября 2012

Как влияет старение на массу тела?

При старении меняется состав тела, что, очевидно, связано с эндокринными сдвигами и имеет важные метаболические последствия. Согласно данным популяционных исследований, масса тела, возрастая примерно до 55 лет, затем начинает уменьшаться. Такая динамика может объясняться просто меньшей продолжитель­ностью жизни многих людей с избыточным весом. По данным проспективных иссле­дований, снижение массы тела начинается после 65-70 лет и ассоциируется с увели­чением заболеваемости и смертности. Это нельзя отнести только на счет различных болезней, характерных для пожилого и старческого возраста, поскольку аналогич­ные последствия наблюдались и среди намеренно худеющих здоровых лиц.

Почему потеря веса у пожилых лиц связана с повышением заболеваемости и смертности?

Окончательного объяснения этому нет, но не исключено, что любая хроничес­кая потеря веса, на самом деле, связана с каким-либо заболеванием, поскольку на­меренное снижение массы тела трудно сохранять в течение длительного времени. Повышение уровня цитокинов при разных заболеваниях обусловливает уменьше­ние преимущественно безжировой массы тела. Это усугубляет возрастное сниже­ние массы и силы скелетных мышц и способствует развитию кахексии. По данным неопубликованных исследований, намеренное снижение веса у тщательно отобран­ных здоровых пожилых мужчин (как и у более молодых при умеренном ограниче­нии калорий), наоборот, приводит к уменьшению массы тела в основном за счет жи­ровой ткани.

Как изменяется безжировая масса тела и мышечная масса при старении?

В процессе старения безжировая масса тела, особенно мышечная, неминуемо уменьшается. Это называют саркопенией, считая, что именно с ней в основном свя­заны возрастные изменения силы мышц. По данным популяционных исследований, к 80 годам безжировая масса тела составляет лишь 70—80% от таковой в 30-летнем возрасте. Мышечная масса, соответственно, уменьшается еще больше. Сила мышц за тот же период снижается почти на 60%. В наибольшей степени (на 25%) это проис­ходит в интервале от 70 до 75 лет. Мощность мышц (работа в единицу времени) сни­жается вдвое быстрее силы. Все эти изменения имеют важные функциональные по­следствия.

Возрастают жировые отложения на животе и в брюшной полости. У мужчин жир на­чинает откладываться в животе после периода полового развития, а у женщин — в основном после менопаузы. Прирост количества висцерального жира (параллель­но снижению физической активности) играет важную роль в возрастном снижении чувствительности к инсулину и, вероятно, вносит свой вклад в учащение сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома у пожилых людей.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 16 ноября 2012

Каковы клинические проявления генерализованной микседемы?

Генерализованная микседема характе­ризуется бледной восковидной отечной кожей, в которой не образуется ямок при надавливании. Эти изменения заметны бо­лее всего в периорбитальной области, но могут наблюдаться также в дистальных отделах конечностей, на губах и языке (рис. ).

Микседема. Бледная восковидная кожа верхних век в сочетании с явным оте­ком (отвислостью) нижних век. Эти измене­ния быстро исчезают при заместительной терапии тиреоидными гормонами

Каков патогенез генерализованной микседемы?

В коже накапливаются кислые муко-полисахариды (особенно гиалуроновая кислота). Формирование отека связано также с повышенной проницаемостью кожных капилляров для альбумина сыворотки. Все эти изменения исчезают при за­местительной терапии тиреоидными гормонами.

В чем различие между генерализованной и претибиальной микседемой?

Генерализованная микседема характерна только для гипотиреоза, тогда как претибиальная — для болезни Грейвса, причем к моменту ее появления больной может находится в гипо-, гипер- или аутиреоидном состоянии. Показано, что сыворотка больных с претибиальной микседемой стимулирует продукцию фибробластами кис­лых мукополисахаридов. Фибробласты из претибиальной области, по-видимому, бо­лее чувствительны к стимуляции, чем фибробласты из других участков кожи, что могло бы объяснять типичную локализацию микседемы в этих случаях. Природа факторов сыворотки, стимулирующих фибробласты, неизвестна, но ими могут быть антитиреоидные иммуноглобулины. Предполагается также, что пролиферацию фи­бробластов и продукцию кислых мукополисахаридов стимулирует активированные Т-лимфоциты.

Каковы клинические проявления претибиальной микседемы?

Претибиальная микседема встречается примерно у 3-5% больных с болезнью Грейвса. В большинстве случаев ей сопут­ствует экзофтальм, а у 1% больных еще и тиреоидная акропахия (рис.). Кли­нически претибиальная микседема харак­теризуется отечными, плотными бляшка­ми на передней поверхности голени, хотя могут поражаться и другие участки кожи. Бляшки обычно имеют четкие края, но встречаются и диффузные поражения. Покрывающая их кожа чаще всего нор­мальна, но иногда на ней имеются мелкие папулы. Цвет колеблется от нормального до коричне­вато-красного (рис. 57.8). В редких случаях над бляш­ками наблюдается гипертрихоз. При гистологическом исследовании в дерме выявляется накопление большо­го количества гиалуроновой кислоты.

Акропахия при болезни Грейвса: припухлость мягких тканей и увеличенная кривизна ногтевых пластинок

Каковы кожные проявления гипертиреоза?

Изменения кожи наблюдаются почти у 97% больных гилертиреозом. Обычно они включают эритему, преходящие приливы, зуд, расчесы, гиперпигментацию, пре-тибиальную микседему. Кожа больных на ощупь кажется влажной (из-за усиленно­го потоотделения) и теплой. Ногти часто бывают ломкими и могут отделяться от ло­жа (онихолиз). Волосы зачастую тоньше, чем в норме.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 16 ноября 2012

Почему мукормикоз особенно часто развивается при диабетическом кетоацидозе?

Некоторые зигомицеты, включая Mucor, Mortierella, Rhyzopus и виды Absidiae, термостойки, предпочитают кислую среду и быстро растут в условиях высокой кон­центрации глюкозы. Они принадлежат к тем немногим грибам, которые для своего роста используют и кетоновые тела. Поэтому диабетический кетоацидоз создает идеальные условия для их размножения. К счастью, вти молниеносные и часто смер­тельные инфекции встречаются редко, 

Могут ли кожные осложнения быть списанными с лечением сахарного диабета?

Да. Относительно часто наблюдаются реакции на инъекции инсулина. По раз­ным данным, их частота колеблется от 10 до 56%. Такие осложнения можно разде­лить на три группы: реакции на неправильные инъекций (например, внутрикожные), идиосинкразические и аллергические реакции. Известно несколько типов аллергических реакций, включая локализованную и генерализованную крапивницу, феномен Артюса и местную реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Пероральные сахароснижающие средства иногда также вызывают кожные реакции, включая фотосенсибилизацию, крапивницу, полиморформную экссудативную и уз­ловатую эритему. Особенно часто кожную реакцию в виде горячего прилива вызы­вает хлорпропамид в сочетании с приемом алкоголя.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. У больных сахарным диабетом изменения кожи, которые можно отнести на счет основного заболевания, обнаруживаются почти в 100% случаев.
2. Черный акантоз при сахарном диабете чаще всего ассоциирован с инсулинорезистентностью и ожирением.
3. Липоидный некробиоз (гранулематозный дерматит) встречается у 70% больных сахарным диабетом.
4. Склеродерма взрослых (накопление коллагена и муцина в коже) чаще всего встречается при сахарном диабете.
5. Наиболее характерным кожным признаком гипотиреоза является генерализованная миксе-дема.

Что такое склеродерма взрослых?

Склеродерма взрослых — это уплотнение кожи, чаще всего развивающееся на за­тылке, верхней части спины и плечах. Реже уплотнение распространяется на кожу лица, живота и конечностей. Обычно склеродерма взрослых наблюдается при инсулинозависимом сахарном диабете и (реже) при моноклональных гаммопатиях держания коллагена и гиалуроновой кислоты (кожного муцина) в глубоких слоях дермы. Патогенез неясен. При инсулинозависимом диабете склеродерма взрослых имеет хронический характер и не поддается терапии. 

 Каковы наиболее важные кожные проявления гипотиреоза?

Наиболее характерным кожным при­знаком гипотиреоза является генерализо­ванная микседема. Другие кожные призна­ки этого состояния включают ксероа (сухость кожи), фолликулярный гиперкератоз, диффузное выпадение волос (особенно на­ружной трети бровей), сухость и ломкость ногтей, желтоватое окрашивание кожи и тиреоидную акропахню (утолщение листальных фаланг пальцев) (рис). Все эти изменения исчезают при заместитель­ной терапии тиреоидными гормонами.

Гипотиреоз. Роговые пробки о устьях волосяных фолликулов; гиперкера­тоз быстро исчезает при заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Почему кожа у больных с гипотиреозом часто имеет желтоватый оттенок?
Желтый цвет обусловлен накоплением каротина (каротинодермия) в самом верхнем (роговом) слое эпидермиса. Каротин выводится потовыми и сальными же­лезами и обычно накапливается на ладонях, подошвах и лице. Повышение уровня каротина связано, вероятно, с нарушением превращения р-каротина в витамин А в печени.

Назад в раздел