Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 21 ноября 2012

Какие методы визуализации применяются оценки патологии надпочечников?

Выбор того или иного метода зависит от диагноза. Диаметр альдостером обычно не превышает 2 см., и поэтому с помощью КТ их удается обнаружить не больше, чем в 85% случаев. Чтобы отличить небольшие аденомы от двусторонней гиперплазии коры надпочечников обычно берут пробы венозной крови, оттекающей от этих же­лез. Гораздо большей чувствительностью КТ обладает при кортазолпродуцирующих аденомах. Точно так же это исследование высоко чувствительно при феохромоцито-мах, большинство которых к моменту диагностики достигает значительных разме­ров. Точность МРТ при опухолях надпочечников соответствует таковой КТ, но при рецидиве или метастазах опухолей, а также при феохромоцитомах лучше использо­вать МРТ. При рецидиве феохромоцитомы или вненадпочечниковой ее локализа­ции лучшим методом является сканирование с метайодбензилгуанидином.

 Всегда ли следует резецировать надпочечниковые инциденталомы?

Частота клинически не проявляющихся новообразований надпочечников, обнаруживаемых при аутопсии, составляет 1-7% и с возрастом увеличивается. Решение о хирургическом удалении инциденталом надпочечников должно учитывать размеры опухоли, ее биохимическую активность и особенности, выявленные при визуализации. Среди инциденталом меньше 4 см рак коры надпочечников встречается в 2% случаев, но при опухолях больше 6 см — уже в 25%. До 20% случайно обнаруживаемых опухолей обладают гормональной активностью, которая не проявляется клинически.

Какие лабораторные исследования необходимы при обнаружении объемного образования в надпочечниках?

• Ночная супрессивная проба с 1 мг дексаметазона
• Определение свободных фракций метанефринов в моче или плазме
• При артериальной гипертонии — определение калия в сыворотке и соотноше­ния альдостерон/активность ренина в плазме.

 Какие данные КТ или МРТ помогают отличить злокачественную опухоль от доброкачественной?

• Доброкачественные опухоли обычно не превышают 4 см, имеют гомогенную структуру и гладкие края, а их плотность по шкале Хаунсфилда — < 10 еди­ниц.
• Злокачественные опухоли, как правило, превышают 6 см, имеют гетерогенную структуру и неровные края, а их плотность — > 10 единиц по шкале Хаунс­филда.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 19 ноября 2012

Как отличают сохраняющийся гиперпаратиреоз от его рецидива?

Сохраняющийся гиперпаратиреоз диагностируют в тех случаях, когда в первые 6 месяцев после операции сохраняются повышенные уровни кальция и ПТГ в сыворотке, тогда как при рецидиве гиперпаратиреоза гиперкальциемия развивает­ся позднее, чем через 6 месяцев после операции.

Каковы причины сохраняющегося гиперпаратиреоза и его рецидива?

В таких случаях необходимо подтвердить диагноз, оценить тяжесть гиперпара­тиреоза и тщательно изучить протокол операции, заключение патолога и данные топической диагностики. Причинами этих состояний могут быть «неувиденная» аденома нормально расположенной железы, эктопическая локализации желез, не­полная резекция при множественном их поражении или присутствие дополнитель­ных околощитовидных желез.

Каковы возможности лечения сохраняющегося гиперпаратиреоза и его рецидива?

Перед повторной операцией проводят топическую диагностику [обычно исполь­зуют сканирование с технецием (^WmTc) еёстамиби]; в процессе операции может по­надобиться УЗИ и определение уровня ПТГ. Повторная операция приводит к нор­мализации уровня ПТГ примерно у 85% больных. При локализации паратиреоидной ткани в средостении чаще всего используют трансцервикальный доступ, но в 1—2% случаев требуются торакоскопия или продольная стернотомия. У отдельных боль­ных с высоким хирургическим риском можно проводить ангиографическую абла-цию паратиреоидной ткани, расположенной в средостении; для этого используют большие дозы рентгеноконтрастных средств с высокой осмоляльностыо.

Как распознают рак околощитовидных желез?

Рак околощитовидных желез — самая редкая эндокринная опухоль; среди причин первичного гиперпаратиреоза на его долю приходится менее 1%. У больных может от­мечаться пальпируемое образование на шее, а уровень кальция в сыворотке часто пре­вышает 14 мг%. При этом гиперкальциемия развивается быстро и сопровождается со­ответствующими симптомами. Ранняя диагностика имеет важнейшее значение.

Как лечат рак околощитовидных желез?

Рак околощитовидной железы редко удается диагностировать до и даже во вре­мя операции. Следует оценить местную инвазию и состояние лимфоузлов. Подозри­тельную железу необходимо удалять, не повреждая ее капсулу, так как это может привести к диссеминации опухоли и локальному рецидиву. Если железа явно изме­нена и опухоль инфильтрирует другие ткани, их по возможности удаляют вместе с опухолью единым блоком. При необходимости удаляют также прилегающую до­лю щитовидной железы. Центральные лимфоузлы на стороне поражения следует удалять уже при первой операции. Подлежат резекции также увеличенные боковые шейные лимфоузлы. Профилактическая лимфаденэктомия не улучшает прогноз. Гистологическая диагностика этого рака также сложна; быстрый анализ заморожен­ных срезов позволяет лишь убедиться в наличии паратиреоидной ткани.

Какова частота рецидивов и выживаемость при раке околощитовидных желез?

Рецидивы развиваются часто, но это не исключает относительно длительной выживаемости больных. Согласно Национальной базе данных США по раку, 5- и 10-летняя выживаемость составляет соответственно 85,5% и 49,1%.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

1. Показания к паратиреоидэктомии при первичном гиперпаратиреозе включают классичес­кие симптомы мочекаменной болезни и явные изменения со стороны костей или нерв­но-мышечной системы.
2. Показания в случае отсутствия симптомов включают высокий уровень кальция крови (более, чем на 1 мг% превышающий норму), возраст больных < 50 лет, остеопороз, высокую экскре­цию кальция с мочой (>400 мг/сутки) и сниженный клиренс креатинина.
3. Операция при первичном гиперпаратиреозе, проводимая опытным хирургом-специалис­том, приводит к нормализации уровня кальция в сыворотке более, чем у 95% больных.
4. Рак околощитовидных желез встречается редко, но его следует подозревать у больных с паль­пируемым образованием и симптомами остро начавшейся и тяжелой гиперкальциемии.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 19 ноября 2012

Как производят ауготрансплантацню паратиреоидной ткани?

От 10 до 15 кусочков паратиреоидной ткани (размером в 1 мм) помещают в два-три отдельных кармана, сформированных либо из грудино-ключично-сосцевидной мышцы, либо из мышц предплечья. Накладывают нерассасывающиеся швы, чтобы места аутотрансплантации и было легко обнаружить.

Сравните преимущества и недостатки СТПТЭ и ТПТЭ+АТ.

СТПТЭ реже сопровождается послеоперационной гипокальциемией. Однако преимуществом ТПТЭ+АТ является возможность коррекции сохраняющейся или рецидивной ги пер кальцием и и путем частичного или полного удаления аутотранс-плантатов (под местной анестезией). В то же время такая гиперкальциемия после СТПТЭ требует повторной операции на шее, чреватой тяжелыми осложнениями. В одном очень небольшом проспективном рандомизированном исследовании убеди­тельно показаны преимущества ТПТЭ+АТ при вторичном гиперпаратиреозе у боль­ных с почечной недостаточностью. Такая операция быстрее нормализует уровень кальция и более быстро устраняет симптомы гиперкальциемии.

Перечислите осложнения паратиреоидэктомии и их частоту.

• Сохранение или рецидив гиперпаратиреоза — 1—12%
• Преходящая гипокальциемия — 10—25%
• Постоянный гипопаратиреоз — 2—5%
• Постоянное повреждение возвратного гортанного нерва — < 1%
• Преходящее повреждение возвратного гортанного нерва — 3%
• Смертность — < 0,5%.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 19 ноября 2012

Суммируйте преимущества минимально инвазивных операций.

Такие операции не менее безопасны и эффективны, чем обычная паратиреиодэктомия, но занимают меньше времени и обходятся дешевле, поскольку требуют мень­шего числа разрезов и могут проводится амбулаторно.

В каких случаях следует определять ПТГ во время операции?

Быстрый метод определения ПТГ позволяет уже в процессе операции оценить ее успешность. Пробы крови берут до и через 10 минут после удаления подозритель­ных желез. Само определение обычно занимает не более 10—15 минут. Снижение уровня ПТГ на 50% от дооперационного и его нормализация свидетельствует об уда­лении всех аномальных околощитовидных желез. Определение ПТГ в наибольшей степени целесообразно у больных с гиперплазией околощитовидных желез, при по­вторной операции, а также при минимально инвазивной паратиреоидэктомии.

Какова эффективность хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза?

Операция, проведенная опытным хирургом, устраняет гиперкальциемию более, чем у 95% больных с первичным гиперпаратиреозом. В подавляющем большинстве случаев увеличивается плотность костной ткани и значительно снижается риск по­вторного образования камней в почках. Почти все больные сообщают о смягчении или исчезновении неспецифических симптомов гиперпаратиреоза.

Опишите тактику поиска «отсутствующей» околощитовидной железы.

Несмотря на детально разработанную методику паратиреоидэктомии, предполагающую идентификацию всех четырех околощитовидных желез, иногда найти одну
из них довольно трудно. Почти в 20% случаев та или иная из них локализуется эктопически, и необходимо систематически осматривать места ее наиболее частого эктопического расположения. Если обнаружены три нормальные железы, то дальнейший поиск зависит от того, «отсутствует» ли верхняя или нижняя железа.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 19 ноября 2012

Перечислите показания к паратиреоидэктомии.

Паратиреоидэктомия показана всем больным с классическими симптомами гиперпаратиреоза (нефролитиаз, тяжелое поражение костей или переломы, явный нервно-мышечный синдром). В 2002 г. рабочей группой Национального Института Здоровья (НИЗ) США были пересмотрены рекомендации 1990 г. по оперативному лечению больных гиперпаратиреозом в отсутствие симптомов. Новые показания к операции в таких случаях включают:

• уровень кальция в сыворотке, превышающий норму более, чем на 1 мг%
• суточная экскреция кальция с мочой > 400 мг
• снижение клиренса креатинина снижается более, чем на 30%
• снижение плотности костной ткани более, чем на 2,5 стандартных отклонения от возрастной нормы
• возраст < 50 лет
• невозможность длительного наблюдения

В эти показания не включены такие неспецифические симптомы, как утомляе­мость, психическая заторможенность и депрессия, хотя, по данным некоторых исследований, больные отмечают улучшение своего состояния после паратиреоидэктомии.

В каких случаях следует определять локализацию околощитовидных желез до операции?

В 2002 г. рабочая группа НИЗ подтвердила консенсус 1990 г., согласно которому опытным хирургам-специалистам необязательно выяснять локализацию околощи­товидных желез перед операцией. Однако предоперационные исследования способ­ствуют осуществлению минимально инвазивной паратиреоидэктомии (прицельной, односторонней, с радиоизотопным контролем или эндоскопической). Такие иссле­дования особенно важны в случаях ранее перенесенных операций на шее, а также, естественно, при сохраняющемся после операции гиперпаратиреозе или его рециди­ве. Наиболее надежные результаты дает сканирование с технецием ("Тс) сестами-би, хотя в некоторых ситуациях (особенно при сохраняющемся гиперпаратиреозе или его рецидиве) могут помочь УЗИ, КТ, МРТ и артериография с отбором проб ве­нозной крови или без этого.

Что такое минимально инвазивная паратиреоидэктомия?

Возможность предоперационной топической диагностики в сочетании с опреде­лением уровня интактного ПТГ в ходе операции ускорила разработку минимально инвазивных способов паратиреоидэктомии. Такие операции особенно показаны больным с одиночной аденомой (почти 95% случаев). Предоперационная топичес­кая диагностика позволяет осуществлять прицельную паратиреоидэктомию из од­ностороннего доступа и удалять только аденоматозно измененную железу.

Какие дополнительные возможности открывает определение ПТГ во время операции?

Многие хирурги используют определение ПТГ в ходе операции, чтобы исклю­чить необходимость удаления всех околощитовидных желез. Еще один способ ми­нимально инвазивной паратиреоидэктомии — предварительное введение технеция (Тс) сестамиби и интраоперационное определение радиоактивности с помощью портативной ручной гамма-камеры. Возможна также эндоскопическая паратиреоидэктомия, но пока такой способ применяется лишь в немногих клиниках.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 19 ноября 2012

Какова тактика лечения загрудииного зоба?

Загрудинный зоб чаще всего является следствием распространения обычного зоба в загрудинное пространство, хотя он может быть и первичным, развиваясь из эмбриональных остатков тиреоидной ткани в этой области. Частота рака при загрудинном зобе достигает 17%, и примерно у 40% больных имеются симптомы сдавления дыхательных путей, пищевода, сосудов и нервов. Радиойодтерапия в таких случаях не рекомендуется, поскольку в ранние сроки после нее возможно увеличе­ние размеров зоба, что чревато угрожающим жизни сдавлением дыхательных путей. Поэтому загрудинный зоб, как правило, считается показанием к хирургической опе­рации. Поскольку его кровоснабжение обеспечивается шейными артериями, подав­ляющее большинство этих опухолей удается удалять через шейный доступ. Распро­странение зоба в заднее средостение, его злокачественный характер или сдавление полой вены могут потребовать также стернотомии, хотя необходимость в этом воз­никает менее, чем в 5% случаев.

В каких случаях следует удалять кисты щитовидно-язычного протока?

В эмбриогенезе щитовидная железа образуется из выпячивания слепого отвер­стия в основании языка и в виде щитовидно-язычного протока спускается к месту своей будущей локализации на переднебоковой поверхности верхних колец трахеи. В норме щитовидно-язычный проток В дальнейшем исчезает, но в редких случаях сохраняется как щитовидно-язычная киста, которая может инфицироваться, сдав­ливать соседние структуры или создавать косметический дефект. Из-за опасности инфицирования такие кисты подлежат удалению. Одновременно удаляют и весь проток, начиная от слепого отверстия в корне языка. Поскольку этот проток почти всегда проходит через подъязычную кость, для уменьшения риска рецидива цент­ральную часть этой кости приходится резецировать, что не нарушает никаких функ­ций и не требует восстановления ее целостности.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. ТАБ представляет собой единственный наиболее важный метод выяснения характера узлов щитовидной железы.
2. В большинстве случаев дифференцированного рака щитовидной железы следует прово­дить субтотальную или тотальную тиреоидэктомию, не ограничиваясь резекцией поражен­ной доли.
3. При раковом поражении лимфоузлов необходимо их полное удаление.
4. Лучшим способом выявления рецидива папиллярного рака щитовидной железы в отсут­ствие его клинических проявлений является определение уровня Тг после стимуляции ТТГ.
5. «Горячие» пятна в щитовидной железе, обнаруженные случайно при ПЭТ, очень часто пред­ставляют собой очаги рака и требуют ТАБ под контролем УЗИ.

Каковы показания к минимально инвазивной видеоассистированной тиреоидэктомии?

Минимально инвазивная видиоассистированная тиреоидэктомия осуществля­ется через небольшой разрез, не требующий растягивания шеи или формирования дкожного лоскута. Эту новую операцию проводят при малом объеме щитовидной железы (< 15 мл при УЗИ) или размере узла < 3.5 см, в отсутствие предшествующих хирургических вмешательств на шее или тиреоидита. Хотя опасность такой опера­ции, судя по имеющимся данным, не выше, чем при обычной тиреоидэктомии, а ее результаты, с косметической точки зрения, лучше, число прооперированных боль­ных невелико, сама операция занимает больше времени и обходится дороже. Кроме того, пока неизвестны ее отдаленные результаты (повреждения нервов, гипопарати-реоз и частота рецидивов). Таким образом, место этой новой и технически сложной методики в арсенале хирургических способов лечения заболеваний щитовидной же­лезы остается неясным.

Назад в раздел