Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 19 ноября 2012

Каково значение уровня тиреоглобулина (Тг) в сыворотке в диагностике рецидива у больных с папиллярным раком щитовидной железы группы низкого риска?

Определение уровня Тг в сыворотке часто используют при мониторинге боль­ных, перенесших тотальную или субтотальную тиреоидэктомию с последующей радиойодтерапией по поводу папиллярного рака щитовидной железы. Однако на фоне супрессивной терапии тиреоидными гормонами отрицательные результаты таких определений могут приводить к ошибочному заключению. В этих случаях проводят стимуляционную пробу с рекомбинантным ТТГ человека, при которой примерно у 20% больных уровень Тг превышает 2 нг/мл, причем у 36% из них действительно имеется рецидив. Многократно показано, что стимулированный уровень Тг в сыво­ротке является достаточно чувствительным (90-100%) показателем, чтобы исполь­зовать эту пробу в качестве основного метода наблюдения за такими больными. При отрицательных результатах стимуляционной пробы сканирование всего тела с¹³¹1 необязательно.

Сколько раз нужно аспирировать содержимое кисты щитовидной железы при повторном накоплении в ней жидкости, и необходимо ли цитологическое исследование этой жидкости?

Кисты щитовидной железы чаще всего доброкачественны. Первая диагностиче­ская и терапевтическая процедура — аспирация содержимого, которая должна при­вести к полному исчезновению пальпируемого образования. Однако примерно в 50% случаев в кисте снова накапливается жидкость. Если и после повторной аспи­рации киста рецидивирует, то ее следует удалять. Результаты цитологического ис­следования жидкости, как правило, неспецифичны, но при повторном ее накопле­нии цитологическое исследование все же необходимо. Если аспирация не приводит к полному исчезновению узла, киста может оказаться сложной, т.е. более часто зло­качественной. Поэтому показана TAB ее плотного компонента.

Как часто производят тиреоидэктомию при гипертиреозе?

В США больных гипертиреозом редко направляют на тиреоидэктомию. Исклю­чение составляют токсическая аденома или подозрительный узел в ткани диффуз­ного зоба. Несмотря на прекрасные результаты операции, низкую частоту рециди­вов, безопасность и более быстрое восстановление эутиреоза, тиреоидэктомию при гипертиреозе производят менее, чем в 10% случаев.

Перечислите возможные показания к тиреоидэктомии при гипертиреозе.

• Неэффективность медикаментозной антитиреоидной терапии
• Большие размеры зоба при низком поглощении йода
• Симптомы сдавления пищевода и гортани (дисфагия, стридор или охриплость голоса)
• Узлы, подозрительные в отношении рака
• Детский возраст больного
• Беременность
• Планирование беременности в ближайшем будущем
• Несоблюдение схемы медикаментозной терапии
• Косметические показания
• Тяжелая офтальмопатия Грейвса.

 Каковы осложнения тиреоидэктомии?

Тиреоидэктомия — безопасная операция. Средний срок госпитализации состав­ляет менее 1,5 суток. Ниже указаны возможные осложнения тиреоидэктомии и их частота.

• Гематома шеи — 1%
• Повреждение возвратного гортанного нерва — 1%
• Повреждение верхнего гортанного нерва — 1%
• Временная гипокальциемия — 10-15%
• Постоянный гипопаратиреоз — 1%
• Смертность — 0,3%

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 19 ноября 2012

Что такое центральная и боковая модифицированная лимфаденэктомия?

Центральная лимфаденэктомия - удаление всех лимфатических узлов вокруг щитовидной железы и между трахеей и пищеводом (уровень VI) до входа в грудную клетку и между сонными артериями. Распространяясь латерально, опухоль обычно поражает верхние, средние и нижние яремные лимфоузлы (уровень II-IV) и иног­да—и боковые (уровень V). При модифицированной (или функциональной) лим-фаденэктомии сохраняют внутреннюю яремную вену, грудино-ключично-сосцевид-ную мышцу и добавочный нерв с обеих сторон, поскольку их иссечение не улучша­ет прогноз.

Каковы показания к удалению клетчатки с лимфоузлами при дифференцированном (папиллярном и фолликулярном) раке щитовидной железы?

• При пальпируемых узлах необходима центральная и/или боковая лимфаде­нэктомия.
• Центральная лимфаденэктомия (при гистологически доказанном злокачест­венном характере опухоли) практически исключает возможность рецидива и необходимость повторной операции, сопряженной с повышенным хирурги­ческим риском.
• Предоперационное УЗИ при злокачественном (по данным ТАБ) узле помога­ет обнаружить непальпируемые боковые узлы, которые также требуют ТАБ и при необходимости — иссечения.

Следует ли удалять только измененные узлы или клетчатку с лимфоузлами единым блоком?

Удаление одних только подозрительных узлов увеличивает вероятность 

В каких случаях при рецидиве рака щитовидной железы показана повторная операция?

При подозрении на местный рецидив рака (пальпируемые или подозрительные при УЗИ узлы) требуется ТАБ. При подтверждении рецидива показана полная лимфаденэктомия с последующей радиойодтерапией. При противопоказаниях к опера­ции можно прибегнуть к чрескожной инъекции этанола. При наличии отдаленных метастазов используют радиойодтерапию, но их можно также удалять или подвер­гать прицельному облучению.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 19 ноября 2012

Опишите хирургическое лечение медуллярного рака щитовидной железы?

Единственный способ — тотальная тиреоидэктомия, поскольку ни радиойодте-рапия, ни подавление секреции тиреотропного гормона (ТТГ) в данном случае неэффективны. Медуллярный рак щитовидной железы очень рано метастазирует в регионарные лимфоузлы, и поэтому требуется удаление клетчатки с лимфоузла­ми VI уровня (центральная лимфаденэктомия) и боковая модифицированная лимфаденэктомия. Некоторые хирурги, учитывая высокую частоту метастазов в боковые лимфоузлы (примерно в 75% случаев — в ипсилательные и в 50% — в контрлатеральные), во всех случаях рекомендуют двустороннюю модифициро­ванную лимфаденэктомию. Такой подход на ранней стадии развития медуллярно­го рака щитовидной железы обеспечивает нормализацию уровня кальцитонина почти у 25% больных.

Какова роль хирургии в лечении анапластического рака щитовидной железы?

Аналластический рак щитовидной железы — одна из наиболее агрессивных со­лидных опухолей. К моменту установления диагноза у 50% больных уже имеются отдаленные метастазы, а у 95% — местная инвазия органов шеи, и прогноз (незави­симо от характера лечения) очень плохой. Операция редко приводит к излечению, играя в большинстве случаев лишь диагностическую или паллиативную роль. В не­многих случаях локального процесса показана тотальная тиреоидэктомия с последу­ющей химиотерапией. При симптомах дисфагии или нарушении дыхания удаляют часть опухоли и производят трахеостомию, но это не улучшает общий прогноз.

Какова роль хирургии при первичной лимфоме щитовидной железы?

На долю первичной лимфомы щитовидной железы приходится менее 1% злокачественных опухолей этой локализации, и она чаще всего развивается у больных с тиреоидитом Хашимото. Поводом обращения к врачу обычно является быстро рас­тущий узел щитовидной железы, сопровождающийся симптомами сдавления трахеи и пищевода. Опухоли в большинстве случаев состоят из В-клеток и, как правило, чувствительны к химио- (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон) и лучевой терапии. Поэтому обычно проводят комбинированную терапию, от­водя хирургической операции чисто диагностическую роль. Для установления диа­гноза часто достаточна ТАБ, но иногда требуется открытая биопсия. В последнем случае свежий образец ткани следует направлять непосредственно гистологу для проведения иммуногистохимического анализа.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 19 ноября 2012

 Зависит ли хирургическая тактика при узлах щитовидной железы только от данных аспирационой биопсии (ТАБ)?

Иногда. ТАБ узлов щитовидной железы в значительной степени помогает хи­рургу заранее определить характер и объем операции. Возможны следующие резуль­таты ТАБ:

• Неинформативные (ТАБ следует повторить).
• Свидетельствующие о доброкачественном характере узла (рекомендуется на­блюдение; ложноотрицательные результаты не превышают 5% случаев).
• Свидетельствующие о злокачестееннлм характере узла (рекомендуется ра­дикальная операция; ложноположительные результаты не превышают 5% случаев).
• Подозрительные (при подозрении на папиллярный рак рекомендуется резек­ция с гистологическим исследованием замороженных срезов удаленной ткани и, если диагноз подтверждается,— радикальная операция).
• Фолликулярный рак (рекомендуется, как минимум, лобэктомия). Исследова­ние замороженных срезов редко позволяет отличить доброкачественную фолликулярную опухоль от злокачественной. Диагноз фолликулярного рака тре­бует обнаружения инвазии капсулы, сосудов или лимфоузлов, что возможно лишь при детальном гистологическом исследовании. Если диагноз подтвер­жден, рекомендуется тотальная тиреоидэктомия.

Следует ли проводить ТАБ узлов щитовидной железы под контролем УЗИ?

Под контролем УЗИ проводят ТАБ нелальпируемых узлов и биопсию солидно­го компонента сложных кист. При пальпируемых узлах УЗИ не увеличивает чув­ствительность и специфичность ТАБ и не уменьшает частоту неинформативных ре­зультатов. Таким образом, при пальпируемых узлах УЗИ-контроль повышает стои­мость исследования, не увеличивая его диагностической точности.

Каков объем операции при дифференцированном раке щитовидной железы?

Больных с дифференцированным раком щитовидной железы (папиллярным и фолликулярным) можно разделить на группы низкого, среднего и высокого риска на основании конкретных особенностей как больного (пол и возраст) так и опухоли (размеры, местная инвазия и отдаленные метастазы).

Кто входит в группу высокого риска, и какой объем операции показан в таких случаях?

Факторы, определяющие высокий риск, включают мужской пол, возраст старше 45 лет, размер опухоли > 4 см, ее прорастание в соседние ткани или наличие отда­ленных метастазов. В таких случаях производят субтотальную (оставляя менее 1 г видимой тиреоидной ткани) или тотальную тиреоидэктомию.

Кто входит в группу низкого риска, и какой объем операции показан в таких случаях?

Факторы, определяющие низкий риск, включают очаг папиллярного рака разме­ром менее 1 см в отсутствие инвазии в окружающие ткани и отдаленных метастазов.

К группе низкого риска относят и больных с минимально инвазивиым фолликуляр-ныым раком (прорастание менее трех участков капсулы). В этих случаях хороший прогноз обеспечивает лобэктомия. 

Какое лечение рекомендуется больным группы среднего риска?

У больных группы среднего риска тотальная или субтотальная тиреоидэктомия снижает частоту местных рецидивов и сопровождается минимальными осложнени­ями. После операции можно использовать  для разрушения остатков тиреоидной ткани и выявления рецидива или метастазов.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 19 ноября 2012

Как изменяется концентрация дегидроэпиандростерона при старении?

Дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-S), объединяемые как ДГЭА/S, являются наиболее распространенными стероидными гормонами челове­ка; примерно 95% их выделяется надпочечниками. ДГЭА/S является одним из луч­ших биологических маркеров старения человека. Сывороточный уровень ДГЭА-S достигает пикового значения в начале третьего десятилетия, а затем неуклонно спа­дает: к возрасту 60-70 лет, циркулирующий уровень этого гормона составляет около 20% от пикового показателя. Снижение уровня ДГЭА-S с возрастом не означает общего снижения функции надпочечников, так как с другими гормонами надпочеч­ников подобных изменений не происходит.

Каковы биологические эффекты ДГЭА/S?

Несмотря на широкую распространенность и характерные возрастные изменения ДГЭА/S, о биологических эффектах этих гормонов у человека известно мало. Посколь­ку они способны превращаться в тестостерон и ароматизироваться в эстрогены, сниже­ние уровня ДГЭА/S при старении может способствовать физиологическим изменени­ям, которые являются результатом или усиливаются недостатком половых гормонов (например, потеря костной и мышечной массы). Введение ДГЭА показало, что он спо­собен предотвращать ожирение и оказывать антидиабетогенный и антиатерогенный эф­фекты у грызунов. Тем не менее не очевидно, что полученные данные могут относиться к людям, поскольку физиологические уровни ДГЭА/S у грызунов ничтожно малы.

Расскажите о контролируемых исследованиях применения ДГЭА у людей.

В исследовании на молодых людях, им вводилась фармакологическая доза (1,600 мг/сутки) ДГЭА. Начальные результаты показали, что применение ДГЭА мо­лодыми здоровыми людьми в течение 1 месяца приводит к значительному увеличе­нию тощей массы тела и к существенному снижению жировой массы. Однако, в по­следующем те же ученые провели аналогичное исследование среди молодых людей, страдающих ожирением. При этом таких эффектов обнаружено не было. Несколько других исследований по кратковременному назначению ДГЭА молодым людям и лицам среднего возраста показали отрицательные результаты. Более новое иссле­дование заместительной терапии ДГЭА у пожилых лиц с низкими уровнями ДГЭА/S, показывает, что ДГЭА может увеличить тощую массу тела и минеральную плотность костной ткани, а также уменьшить жировую массу. В других сообщениях предполагается, что заместительная терапия ДГЭА у пожилых лиц оказывает благо­творное действие на иммунитет и когнитивные функции. Доза для заместительной терапии для женщин и мужчин 60-ти лет и старше составляет -50 мг/сутки. Боль­шинство исследований пожилых лиц включали небольшое число субъектов, и не все исследования были рандомизированными и плацебо-контролируемыми. Более крупные клинические исследования заместительной терапии ДГЭА у людей сейчас находятся в стадии разработки.

Являются ли эффекты ДГЭА опосредованными превращением в тестостерон или эстроген?

Механизмы структурных изменений организма и прочих последствий, развива­ющихся в ответ на заместительную терапию ДГЭА, не выяснены. Сообщалось о том, что повышение в плазме уровней ИФР-1 и тестостерона в ответ на введение ДГЭА, как у женщин, так и у мужчин, могло оказывать анаболическое действие на величи­ну тощей массы тела и минеральной плотности костной ткани. Уровень эстрогенов в сыворотке крови, по-видимому, заметно не повышается в ответ на введение ДГЭА. Однако, при этом увеличивается уровень эстрадиола и снижается уровень эс­трона и глобулина, связывающего половые гормоны, что может привести к возраста­нию биологической активности эстрогенов.

Назад в раздел

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 16 ноября 2012

Как изменяется концентрация дегидроэпиандростерона при старении?

Дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и его сульфат (ДГЭА-S), объединяемые как ДГЭА/S, являются наиболее распространенными стероидными гормонами челове­ка; примерно 95% их выделяется надпочечниками. ДГЭА/S является одним из луч­ших биологических маркеров старения человека. Сывороточный уровень ДГЭА-S достигает пикового значения в начале третьего десятилетия, а затем неуклонно спа­дает: к возрасту 60-70 лет, циркулирующий уровень этого гормона составляет око­ло 20% от пикового показателя. Снижение уровня ДГЭА-S с возрастом не означает общего снижения функции надпочечников, так как с другими гормонами надпочеч­ников подобных изменений не происходит.

Каковы биологические эффекты ДГЭА/S?

Несмотря на широкую распространенность и характерные возрастные изменения ДГЭА/S, о биологических эффектах этих гормонов у человека известно мало. Посколь­ку они способны превращаться в тестостерон и ароматизироваться в эстрогены, сниже­ние уровня ДГЭА/S при старении может способствовать физиологическим изменени­ям, которые являются результатом или усиливаются недостатком половых гормонов (например, потеря костной и мышечной массы). Введение ДГЭА показало, что он спо­собен предотвращать ожирение и оказывать антидиабетогенный и антиатерогенный эф­фекты у грызунов. Тем не менее не очевидно, что полученные данные могут относиться к людям, поскольку физиологические уровни ДГЭА/S у грызунов ничтожно малы.

Расскажите о контролируемых исследованиях применения ДГЭА у людей.

В исследовании на молодых людях, им вводилась фармакологическая доза (1,600 мг/сутки) ДГЭА. Начальные результаты показали, что применение ДГЭА мо­лодыми здоровыми людьми в течение 1 месяца приводит к значительному увеличе­нию тощей массы тела и к существенному снижению жировой массы. Однако, в по­следующем те же ученые провели аналогичное исследование среди молодых людей, страдающих ожирением. При этом таких эффектов обнаружено не было. Несколько других исследований по кратковременному назначению ДГЭА молодым людям и лицам среднего возраста показали отрицательные результаты. Более новое иссле­дование заместительной терапии ДГЭА у пожилых лиц с низкими уровнями ДГЭА/S, показывает, что ДГЭА может увеличить тощую массу тела и минеральную плотность костной ткани, а также уменьшить жировую массу. В других сообщениях предполагается, что заместительная терапия ДГЭА у пожилых лиц оказывает благо­творное действие на иммунитет и когнитивные функции. Доза для заместительной терапии для женщин и мужчин 60-ти лет и старше составляет -50 мг/сутки. Боль­шинство исследований пожилых лиц включали небольшое число субъектов, и не все исследования были рандомизированными и плацебо-контролируемыми. Более крупные клинические исследования заместительной терапии ДГЭА у людей сейчас находятся в стадии разработки.

Назад в раздел