10. Каковы механизмы повышения уровня кальция в сыворотке?
К гиперкальциемии приводят нарушения резорбции костей, реабсорбции кальция в почечных канальцах и его всасывания в кишечнике. Хотя минеральный обмен поддерживается двумя разнонаправленными процессами в костной ткани, почках и кишечнике, главную роль в развитии гиперкальциемии играют только резорбция, реабсорбция и всасывание. Исключением является лишь нарушения почечной функции (в силу пре- или постренальных причин), сопровождающиеся уменьшением фильтрации и экскреции кальция. На рисунке 14.3 жирными стрелками показаны возможные причины повышения, а пунктирными - снижения уровня кальция в сыворотке.
11. Каковы механизмы и причины гиперкальциемии?
Вышеизложенное свидетельствует о многофакторном генезе гиперкальциемии. Однако, как следует из данных таблицы 14.3, в основе большинства гиперкальциемических синдромов лежит (или преобладает) какой-либо один из возможных механизмов. Усиление резорбции костной ткани обусловлено, как правило, гуморальными факторами ПТГ, ПТГ-подобным пептидом (ПТГПП), трансформирующим фактором роста, фактором некроза опухолей или локальными остеолитическими процессами (под действием ПТГПП, интерлейкинов, простагландинов). Усиление всасывания кальция чаще всего связано с избытком 1,25(OH)2D, продуцируемым гранулемами или опухолями. Почти в 90% случаев гиперкальциемия обусловлена гиперпаратиреозом или раковой опухолью.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ
- Лечение гиперкальциемии должно быть направлено на причину этого состояния - усиление резорбции костной ткани, реабсорбции кальция в почечных канальцах и его всасывания в кишечнике.
- Хотя существует более 30 основных причин гиперкальциемии, свыше 90% ее случаев обусловлены гиперпаратиреозом и злокачественными опухолями.
- Большинство больных с тяжелой гиперкальциемией нуждается в устранении обезвоживания (введением физиологического раствора) и разнообразной лекарственной терапии, но большинство терапевтических подходов направлено на ингибирование резорбции костей.
- Среди одобренных к применению при гиперкальциемии дифосфонатов наиболее активным является золедроновая кислота; ее преимущество перед памидронатом заключается в кратковременности инфузии (4 мг в/в за 15 минут).
- Недавно в качестве средства лечения вторичного гиперпаратиреоза и рака околощитовидных желез был одобрен кальцимиметик цинакальцет. При вторичном гиперпаратиреозе и болезни почек цинакальцет снижает уровень ПТГ на 40-50% и уменьшает концентрации кальция и фосфора в сыворотке. Хотя он пока не одобрен к применению при первичном гиперпаратиреозе. ио снижает уровень ПТГ и при этом заболевании.
