Материал из опыта американских коллег.
Как можно отличить приступ стенокардии от ИМ, если их симптомы сходные?
В обоих случаях сердечная ткань испытывает недостаток кислорода (ишемию). Ишемия вызывает боль в груди. Стенокардитическая боль обычно длится от 2 до 15 минут и купируется покоем или приемом нитроглицерина. Однако если боль не купируется покоем или нитроглицерином, ее причиной может быть ИМ. Следует разъяснить пациенту необходимость обращения за неотложной медицинской помощью, если боль не уменьшается через 5 минут после приема 1 дозы нитроглицерина.
Для диагностики ИМ помимо клинической картины необходимы данные ЭКГ в 12 отведениях и биохимические маркеры повреждения миокарда. Если диагноз остается неясным, необходимо лечить пациента, как при ИМ. Окончательный диагноз формулируют при анализе клинической картины с учетом наличия факторов риска, изменений на ЭКГ и уровней биохимических маркеров повреждения миокарда.
Какие изменения происходят на ЭКГ при ИМ?
В течение первых нескольких часов после ИМ ЭКГ может оставаться нормальной. Сердечная мышца состоит из трех слоев. ЭКГ изменяется, когда повреждения распространяются на все слои миокарда. Необходимо обращать внимание на следующие признаки:
- Сегмент ST. При окклюзии коронарной артерии происходят подъем сегмента ST и инверсия зубца Т, в первую очередь в области ИМ (см. табл. 1). Депрессия сегмента ST (так называемые реципрокные изменения) появляется в первую очередь в области, противоположной ИМ. Депрессия сегмента ST также может наблюдаться при субэндокард нал ьных ИМ.
- Зубец Q. Зубец Q появляется при ишемическом поражении всех трех слоев миокарда (т.е. при трансмуральном ИМ). При ИМ без зубца Q (иногда называемом субэндокардиальным ИМ) происходит поражение только одного или двух слоев. (Напоминаем: зубец Q — это первое отрицательное отклонение на ЭКГ после сегмента PR).
Расположение изменений на ЭКГ при остром ИМ
|
Тип ИМ |
Отведения |
|
Нижней стенки |
II,m4aVF |
|
Передней стенки |
V V V3' V4 |
|
Перегородки |
V V |
|
Боковой стенки |
I,aVL,V5,V6 |
|
Передне-боковой стенки |
I,aVL,V3-V6 |
Что такое ИМ с подъемом сегмента ST (по-английски сокращенно называемый STEMI)?
STEMI диагностируют при подъеме сегмента ST более чем на 1 мВ (одно маленькое деление на бумаге для ЭКГ) по крайней мере в двух смежных отведениях или при возникновении блокады левой ножки пучка Гиса. В большинстве таких случаев, если быстро не обеспечить реперфузию миокарда, в дальнейшем разовьется ИМ с зубцом Q.
Как диагностировать ИМ без зубца Q?
При ИМ без зубца Q происходит поражение только внутреннего (субэндокардиального) слоя миокарда. Поэтому ЭКГ неинформативна; диагностику проводят по уровням маркеров повреждения миокарда.
Что такое маркеры повреждения миокарда?
Маркеры повреждения миокарда — это вещества, по уровню которых судят о поражении сердечной мышцы. Для диагностики ОКС чаще всего используют определение уровня тропонинов; тропонин I, тропонин Т и тропонин С являются высокоспецифичными маркерами повреждения сердечной мышцы. Они высвобождаются в кровоток при ИМ, и их уровни повышаются в течение 2-4 часов после начала ИМ. Уровни тропонинов остаются высокими в течение недели, поэтому их определение информативно и у пациентов, которые обратились за помощью не сразу. К маркерам повреждения миокарда также сггносяткреатинкиназу ( К К, КФК-МВ), лактатдегидро-генаэу (ЛД, или ЛДГ) и миоглобин, Но значимость втих маркеров ниже, чем тропонина.
Существуют ли новые методы диагностики заболеваний сердца?
Натрийуретический пептид типа В (BNP) и Х-концевой пептид proBNP (NT-pro ИХ Р) - это гормоны, декретируемые миокардом при растяжении. При ухудшении насосной функции сердца уровень этих гормонов повышается. Это важно для диагностики сердечной недостаточности, и в комплексе с измерением уровня тропо-нина может быть полезно для оценки состояния пациентов с ОКС.
С-реактивный белок (hs-CRP) — высокочувствительный маркер воспаления и сердечно-сосудистых заболеваний. Воспаление способствует развитию нестабильности бляшки и ее разрыву. Измерение уровня hs-CRP может быть полезным для оценки риска наличия сердечно-сосудистых заболеваний на фоне каких-либо симптомов и даже при их отсутствии.
Если боль не облегчается под действием нитроглицерина, назначенного в виде таблетки или спрея, каким образом можно купировать ее?
Уменьшить боль и ишемию можно, повысив оксигенацию крови. При типичной боли в груди необходимо назначить кислород; если диагностирован STEMI, кислород в первые 6 часов назначают даже при нормальном уровне Sp02. Кроме того, для купирования боли применяют морфина сульфат и/или внутривенное введение нитроглицерина.
Каким образом нитроглицерин облегчает боль в груди? Почему при этом иногда появляется головная боль?
Кровоснабжение сердца осуществляется с помощью коронарных артерий во время диастолы. Нитроглицерин расслабляет гладкую мускулатуру венозной системы, -уменьшая венозный возврат к сердцу, наполнение желудочков и напряжение их стенок (преднагрузку). Это приводит к улучшению коронарного кровоснабжения. Кроме того, нитроглицерин расширяет коронарные артерии, увеличивает коронарный коллатеральный кровоток и препятствует вазоспазму. Проще говоря, нитроглицерин улучшает коронарный кровоток и доставку кислорода к миокарду, таким образом уменьшая боль в груди.
Головная боль — наиболее частый побочный эффект приема нитроглицерина, связанный с расширением кровеносных сосудов в голове. Как правило, головная боль купируется самостоятельно или под действием аспирина, ацетаминофена или других слабых анальгетиков. У пациента также может снизиться артериальное давление, т.к. в результате системной вазодилатации снижается общее сосудистое сопротивление. Поэтому при систолическом АД ниже 90 мм рт. ст. нитроглицерин принимать нельзя.
