Нейроаксиальная анестезия является разновидностью проводниковой анестезии. Анестетики вводятся в районе оси (axis) человека, т.е. позвоночника. Их можно вводить перед твердой мозговой оболочкой (эпидуральная анестезия), за ней (спинальная анестезия), в области хвоста позвоночника.
Эпидуральная инфузионная система обычно применяется только с целью кратковременного облегчения боли. Для длительной терапии, как правило, используются интра-текальные катетеры и имплантация инфузи-онных помп. Интратекальные катетеры могут вводиться в позвоночный канал на требуемом уровне. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не допустить повреждения спинного мозга. Как правило, катетер вводится при помощи модифицированной эпидуральной иглы, которая должна вводиться ниже уровня окончания спинного мозга, т.е. ниже уровня L1. В некоторых ситуациях применение этого метода нежелательно или невозможно, например, после предшествующего хирургического сращения позвонков (спондилодеза) или при некоторых анатомических аномалиях.
ПОКАЗАНИЯ
Применение нейроаксиальной инфузион-ной системы показано в случае хронической труднокурабельной боли, при которой невозможно добиться достаточного эффекта с помощью менее инвазивных методов лечения пациента, не являющегося кандидатом для проведения хирургического лечения и плохо отвечающего на пероральную терапию. Среди видов боли, не связанной со злокачественными образованиями, наиболее частым показанием служит синдром «неудачных операций на позвоночнике». Как и в отношении стимуляции спинного мозга, правильный отбор пациентов для этого метода лечения является основным критерием длительной эффективности терапии. Необходимо проведение психологического тестирования и пробного курса нейроаксиальной терапии. Не существует единого мнения о том, должен ли этот курс быть проведен посредством эпидурального или интратекального катетера. Считается также, что однократный короткий курс пульс-терапии определяет прогноз успешного лечения, однако большинство опытных врачей верят, что курс введения препаратов через катетер служит более надежным прогностическим фактором успеха. Для достижения анальгетическо-го эффекта применяются разные препараты и их комбинации, включая опиоиды, растворы местных анестетиков, баклофен и клофелин.
МЕТОДИКА
Техника процедуры похожа на технику эпидурального введения препаратов, с тем исключением, что игла вводится в интратекальное пространство. Появление цереброспинальной жидкости подтверждает правильность введения иглы. Затем на желаемый уровень вводится интратекальный катетер. При боли в спине и ноге катетер обычно вводится на уровне позвонков Т12-Т10. Для установки помпы проводится разрез и диссекция для создания кармана, достаточного по размеру для того, чтобы удерживать помпу. Этот карман обычно формируется в передней брюшной стенке. Необходимо соблюдать осторожность во избежание трения помпы о ребро, а также установить помпу так, чтобы она не контактировала с ремнем или резинкой от нижнего белья. После создания подкожного мешка в него проводится катетер из области разреза и соединяется с помпой.
Выделяют два типа помп: с фиксированной скоростью инфузии и программируемые. Помпы с фиксированной скоростью инфузии обычно менее дорогостоящие и могут выдерживать больший объем лекарственного препарата, однако в случае изменения дозы требуется повторное наполнение помпы, что может сделать этот метод дорогостоящим при высокой стоимости препарата и многократном изменении дозировки. Программируемая помпа может обеспечить различные программируемые операции, включая комплексные программы инфузионной терапии. Изменение дозы не вызывает затруднений, так как возможно запрограммированное изменение скорости инфузии. Интратекальное введение имеет преимущества перед эпидуральным введением препаратов при длительной терапии, в связи с большей эффективностью лечения при введении препаратов в цереброспинальную жидкость, а также в связи с тем, что у пациентов с хирургическими вмешательствами на позвоночнике часто развивается эпидуральный фиброз.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Риск развития инфекционных осложнений достигает 1-5%. Другие осложнения включают травму нерва, появление стойких парестезии и даже развитие параплегии. Менее серьезные осложнения включают образование серомы или гигромы в зоне локализации помпы и ликвородинамические головные боли, связанные с истечением цереброспинальной жидкости. Осложнения, возникающие при повторном наполнении помпы, включают случайное попадание препарата в дополнительный проход, что нередко встречается при использовании помп старого образца с несовершенной системой безопасности. Такое нарушение техники может привести к одномоментному высвобождению в интратекальное пространство дозы препарата, рассчитанной на несколько месяцев лечения, и может вызвать нарушения сердечной и дыхательной деятельности и даже привести к летальному исходу. Сбой программы на программируемых помпах также является возможным осложнением, которое может привести к летальному исходу вследствие передозировки.
Осложнения, связанные с интратекальным введением опиоидов, включают тошноту и рвоту, задержку мочи и угнетение дыхания. Угнетение дыхание маловероятно у тех пациентов, у которых уже сформировалась толерантность к побочным эффектам опиоидов, за исключением больных с сопутствующими соматическими заболеваниями, например пневмонией. Дыхательные нарушения, спровоцированные опиоидной терапией, могут проявиться на фоне развития других системных нарушений.
Опиоидная терапия при интратекальном введении опиоидов, по-видимому, может продолжаться на протяжении многих лет без развития серьезных осложнений. В последние годы появились сообщения о проблеме, связанной с возможностью развития гранулем катетера. В отношении механизма их формирования существуют противоречивые мнения, однако, возможно, что основной причиной является неинфекционный воспалительный ответ на интратекальное введение опиоидов. При недиагностированных больших гранулемах возможно развитие неврологических нарушений.
ДОКАЗАГЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДА
В большинстве случаев лечение одним препаратам не оказывает одновременно положительного эффекта на невропатический и ноци-цептивный компоненты боли. В связи с этим большинство опытных врачей при использовании нейроаксиальной инфузионной системы выбирают комбинацию препаратов, которая позволит обеспечить максимальный анальге-тический эффект с минимальным побочным действием. В литературе имеются многочисленные подтверждения длительной эффективности этого метода при его назначении по строгим показаниям.
