Опубликовано: 09 ноября 2012

Необходимы ли лабораторные исследования?

Некоторые не считают гормональные исследования экономически оправданны­ми и рекомендуют проводить только УЗИ яичек для исключения феминизирующих опухолей (которые имеют место в 3% случаев гинекомастии). Большинство врачей, однако, полагают важным определять печеночные ферменты, азот мочевины и креа-тинин в крови, равно как и содержание ТТГ и тестостерона (общего и свободного) в сыворотке. После осмотра и пальпации может потребоваться определение уровней эстрадиола, ЛГ, ФСГ и ХГЧ в сыворотке. Повышенные уровни ХГЧ или эстрадиола диктуют необходимость УЗИ яичек. При нормальных результатах УЗИ проводят рентгенографию грудной клетки и КТ брюшной полости. У мальчиков препубертат-ного возраста КТ надпочечников должна предшествовать УЗИ яичек.

Какие признаки позволяют заподозрить рак грудной железы?

Рак грудных желез у мужчин встречается редко (0,2%); и его риск возрастает у больных с синдромом Клайнфельтера (3-6%) и при раке молочной железы у моло­дых родственниц. Такие опухоли обычно бывают односторонними и безболезненны­ми. Наибольшие подозрения должны вызывать кровянистые выделения из соска, изъязвления, плотная консистенция, спаянность с подлежащей тканью, эксцентри­ческая локализация, а также аденопатия. В сомнительных случаях показана маммо­графия или биопсия. Чувствительность и специфичность результатов маммографии при раке грудной железы у мужчин достигает 90%, диагностическая точность тонко­игольной аспирационной биопсии еще выше. При подозрительных результатах ци­тологического анализа или маммографии и, тем более, если они указывают на злока­чественность процесса, рекомендуется инцизионная биопсия или мастэктомия.

Может ли гинекомастия регрессировать самопроизвольно?

Недавно развившаяся гинекомастия, размером менее 3 см в 85% случаев регрес­сирует самопроизвольно. Гинекомастия, развившаяся у мальчиков в период полово­го развития, более, чем в 95% случаев, исчезает спонтанно через 18-36 месяцев и ред­ко сохраняется после 17-летнего возраста. Гинекомастия, обусловленная приемом лекарственных средств или общими заболеваниями, также разрешается после отмены этих средств или излечения заболевания. Однако при существовании гинекомастии более 12 месяцев ткань грудных желез постепенно фиброзируется, и вероятность спонтанного разрешения уменьшается. Подобно этому, чем более развита ткань грудных желез (стадии 3-5 по Таннеру), тем меньше вероятность самопроизвольно­го обратного развития гинекомастии.

Какое лечение проводят в случаях отсутствия регресса гинекомастии?

Можно попытаться использовать тамоксифен, кломифен, даназол, дигидротес-тостерон, тестолактон или анастрозол. Тамоксифен обладает меньшими побочными эффектами и в большей степени уменьшает болезненность и размеры грудных же­лез. Вероятность успеха медикаментозного лечения увеличивается при гинекомас­тии длительностью менее 4-х месяцев и размерами менее 3 см. Тамоксифен назнача­ют по 20 мг два раза в день, наблюдая за результатом лечения в течение 3-х месяцев. При сохранении или рецидиве гинекомастии более 3 см рекомендуется хирургичес­кое лечение. Используют липосакцию под контролем УЗИ, резекцию или сочетание обоих методов. Для профилактики гинекомастии при приеме эстрогенов и антианд-рогенов (с целью лечения рака предстательной железы) можно проводить двусто­роннее низкодозовое облучение грудных желез.

Назад в раздел

Опубликовано: 09 ноября 2012

Каким образом опухоли яичек вызывают гинекомастию?

Опухоли из зародышевых клеток способны продуцировать хорионический гона-дотропин человека (ХГЧ), который, подобно ЛГ, стимулирует образование эстради­ола в яичках. Опухоли из клеток Лейдига (лейдигомы) могут непосредственно сек-ретировать эстрадиол.

Каким образом внегонадные опухоли вызывают гинекомастию?

Опухоли поджелудочной железы, желудка и легких, а также переходноклеточ-ный рак мочевого пузыря и рак почки, могут продуцировать ХГЧ. В гепатомах повы­шена активность ароматазы, что усиливает превращение андрогенов в эстрогены.

Когда гинекомастия требует исследований?

Изучение анамнеза и физикальное исследование показаны всем лицам мужско­го пола с гинекомастией; это позволяет установить ее причину в 30-40% случаев. Однако гинекомастия встречается настолько часто, что многие специалисты не ре­комендуют обращать внимания на небольшие количества ткани грудных желез у мужчин, если это не сопровождается клиническими симптомами. Исследование эндокринных функций у подростков необходимо лишь при значительном увеличе­нии грудных желез или при сохранении гинекомастии более 2 лет. Быстрое развитие и болезненность грудных желез у мужчин старше 20 лет, равно как и эксцентричес­кий рост плотных образований и их диаметр больше 4 см, требуют специальных ис­следований.

Какие анамнестические сведения имеют значение при гинекомастии?

Возраст                                                                  Симптомы со стороны щитовидной железы

Длительность гинекомастии                                      Прием лекарственных средств

Симптомы (болезненность, выделения)                      Употребление алкоголя
Другие заболевания                                                 Врожденные пороки

Питание и недавние изменения веса                         Динамика полового развития Импотенция и либидо

На что нужно обращать внимание при физикальном исследовании?

Крайне важно оценить особенности ткани грудных желез (неравномерность, плотность, эксцентричность, наличие выделений из соска) и состояние яичек (асимметрия). Нужно осмотреть и пальпировать живот (увеличение печени, ИТ, наличие паукообразных гемангиом), оценить развитие вторичных половых признаков, состояние щитовидной железы (зоб, тремор, рефлексы) и любые прояв­ления избыточной секреции кортизола («бычий горб», центральное ожирение, арте­риальная гипертония, багровые стрии, лунообразное лицо).

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ЛЕЧЕНИЕ ГИНЕКОМАСТИИ

1. В большинстве случаев гинекомастия разрешается либо спонтанно, либо после отмены оп­ределенного лекарственного средстве или устранения того или иного заболевания.
2. При желании больного можно назначить терапию тамоксифеном в течение 3-6 месяцев.
3. Чем длительнее существует гинекомастии и чем больше объем ткани грудных желез, тем меньше вероятность успеха лечения тамоксифеном. В таких случаях показана хирургичес­кая операция.

Назад в раздел

Опубликовано: 09 ноября 2012

Где вырабатываются эстрогены у мужчин?

Непосредственная продукция эстрогенов яичками является причиной гинеко­мастии менее, чем в 15% случаев. В основном эстрогены образуются в периферичес­ких тканях (главным образом, в жировой и печеночной) из тестикулярных и надпо­чечниковых андрогенов.

Какова наиболее частая причина гинекомастии?

У мужчин довольно часто пальпируется ткань грудных желез, особенно у ново­денных (60-90%), в период полового развития  от 12 до 15 лет (60-70%) и в возрасте старше 50 лет (20-65%). В эти возрастные периоды гинекомастия счи­тается относительно нормальным явлением, она не сопровождается какими-либо симптомами, и ее часто называют физиологической или идиопатической.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ГИНЕКОМАСТИЯ 

1. Гинекомастию важнее всего отличать от рака грудной железы. В сомнительных случаях не­обходима маммография.
2. Гинекомастия в большинстве случаев развивается с обеих сторон, не сопровождается кли­ническими симптомами и обнаруживается случайно. В этих случаях необходимо собрать аннамнез, провести фиэикальное исследование и повторить его через 3-6 месяцев.
3. Быстрое увеличение грудных желез до 4 см и более, их болезненность, а также развитие гинекомастии в возрасте < 10 лет или 20-50 лет, позволяет предполагать патологический ее арактер. Если данные анамнеза и физикального исследования недостаточны для установления причины, необходимо тщательное всестороннее исследование.
4. Причиной (хотя и редкой) гинекомастии бывают злокачественные опухоли яичек, легких, поджелудочной железы, надпочечников, желудка, почек и мочевого пузыря.

Почему гинекомастия столь часто развивается в определенные периоды жизни?

Гинекомастия у новорожденных обусловлена трансплацентарным переносом эс­трогенов. На ранних стадиях полового развития эстрогены начинают продуциро­ваться раньше тестостерона, что нарушает соотношение этих гормонов. При старе­нии продукция тестостерона снижается, а периферическая конверсия андрогенов в эстрогены часто усиливается из-за увеличения массы жировой ткани.

Каковы другие причины гинекомастии?

Большинство случаев составляют идиопатическая и пубертатная гинекомастия. В 10-20% случаев она обусловлена медикаментозными средствами, в 10% - первич­ным гипогонадизмом и менее, чем в 3% - опухолями яичек и надпочечников. На до­лю других причин (вторичный гипогонадизм, резистентность к андрогенам, пони­женное питание, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, почечные заболевания, ВГКН, внегонадные опухоли и гипотиреоз) приходится менее 10% случаев.

Назад в раздел

Опубликовано: 09 ноября 2012

Что такое гинекомастия?

Гинекомастией называют наличие пальпируемой ткани грудных желез у муж­чин.

Каковы клинические проявления гинекомастии?

Гинекомастия обычно проявляется пальпируемым уплотнением ткани под со­ском и околососковым кружком. Консистенция втого образования обычно плотнее жировой ткани. Для облегчения пальпации можно смочить кожу груди.

Каково значение болевой гинекомастии?

Гинекомастия часто бывает бессимптомной и обнаруживается случайно. Боль или чувствительность при пальпации оянвчает недавний и быстрый рост ткани «руд­ных желез. Это может указывать на патологический характер гинекомастии и явля­ется показанием к дальнейшим исследованиям.

Всегда ли гинекомастия бывает двухсторонней?

Чаще она двухсторонняя, но степень увеличения грудных желез с обеих сторон может быть различной. Одностороннее увеличение наблюдается в 5—25% случаев и может предшествовать двустороннему. При посмертном гистологическом исследо­вании случаев односторонней гинекомастии ткань грудной железы часто обнаружи­вается и с другой стороны.

Опишите патофизиологию гинекомастии.

Гинекомастия - следствие нарушения баланса между действием эстрогенов (стимулирующих пролиферацию протоков молочных желез) и андрогенов (тормо­зящих развитие этих желез). Чаще всего это связано с увеличенной продукцией эс­трогенов, сниженнной продукцией тестостерона или усиленным превращением анд­рогенов в эстрогены в периферических тканях. Однако причиной гинекомастии мо­гут быть также изменения уровня или структуры глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), и дефекты андрогенных рецепторов.

Назад в раздел