Поиск по сайту
Наш блог
Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...
Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...
Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....
Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”
Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...
Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...
Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.
Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...
Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...
Секреты эндокринологии
Каковы клинические проявления СПКЯ?
Большинство больных с СПКЯ обращаются к врачу в подростковом возрасте по поводу раннего менархе (до 12 лет) или нерегулярных менструальных циклов. Это обычно сопровождается ранним избыточным оволосением и угревой сыпью. К 20-30 годам примерно у 60% больных развивается ожирение. Часто также обнаруживается acantosis nigricans (бородавчато-сосочковые разрастания буровато-черного цвета на шее и подмышками), который является признаком инсулинорезистентности. Нерегулярные, ановуляторные циклы обусловливают бесплодие, а гиперэстрогенияв отсутствие прогестерона увеличивает риск гиперплазии эндометрия и рака тела матки.
Опишите патогенез СПКЯ.
Локализация первичного дефекта (в ЦНС, надпочечниках или яичниках) остается неясной. Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении гипоталамического генератора импульсов ГнРГ, который (в отличие от ситуации с гипоталамической аменореей) настроен на слишком большую частоту. Реакция гипофизарных гонадотропинов на ГнРГ зависит от частоты его импульсов. Их учащение стимулирует секрецию Л Г, но ингибирует продукцию ФСГ. При увеличенном соотношении ЛГ/ФСГ нарушается созревание и/или развитие фолликулов в яичниках, что обусловливает ановуляцию и образованию множественных субкапсулярных кист. Под действием Л Г усиливается продукция яичниковых эстрогенов и андрогенов. В сыворотке возрастает содержание яичниковых андрогенов - дегидроэпиандросте-рона (ДГЭА), андростендиона и тестостерона. По каким-то причинам, могут возрастать и уровни надпочечниковых андрогенов - ДГЭА и ДГЭАС. Избыток андрогенов в сыворотке тормозит печеночную продукцию глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Это увеличивает действие свободных андрогенов на кожу и волосяные фолликулы, способствуя появлению угрей и гирсутизма. В патогенезе гипер-андрогении играет роль и инсулинорезистентность, так как гиперинсулинемия стимулирует продукцию андрогенов в яичниках и еще больше снижает уровень ГСПГ.
Каковы возможности лечения СПКЯ?
Первостепенной задачей является снижение продукции и действия андрогенов и обеспечение регулярного отторжения поверхностного слоя эндометрия для снижения риска его гиперплазии. В качестве средства выбора используют пероральные контрацептивы. Если больную особенно беспокоит гирсутизм, можно добавить ан-тиандрогены (например, спиронолактон). Для защиты эндометрия можно с перерывами вводить медроксипрогестерон (провера), но он не снижает уровень андрогенов и не блокирует их влияния на строение и функцию яичников. Чрезмерно активный исходный гормональный фон затрудняет восстановление фертильности с помощью кломифена, менотропина или импульсного введения ГнРГ. Недавно преложенная схема лечения, предполагающая предварительное замедление работы импульсного генератора ГнРГ прогестероном или введение агонистов ГнРГ (для подавления его эндогенной продукции) в сочетании с индукцией овуляции менотропином, чаще приводит к успеху.
Какова роль сенситизаторов инсулина в лечении СПКЯ?
Показано, что ослабление инсулинорезистентности и снижение уровня инсулина в сыворотке с помощью метформина сопровождается некоторым снижением концентрации андрогенов и артериального давления, улучшением липидного профиля и регулярности менструальных циклов. При этом облегчается также индукция овуляции кломифеном цитратом. Сенситизаторами инсулина (повышающими чувствительность к этому гормону) являются и производные тиазолидиндиона, но препарат первого поколения, троглитазои, снят с производства. Продолжаются исследования с розиглитазоном и пиоглитазоиом. Данные о комбинированном применении пероральных контрацептивов, антиандрогенов и сенситизаторов инсулина отсутствуют. Наибольшей эффективности метформина следует ожидать у больных с быстрой прибавкой в весе, но отсутствием тяжелого ожирения [индекс массы тела (ИМТ) < 40], и с семейным анамнезом сахарного диабета 2 типа.
Каковы хронические последствия СПКЯ?
К ним относятся бесплодие, ожирение и метаболический синдром (артериальная гипертония, ожирение по мужскому типу, дислипопротеинемия, инсулинорези-стентность, повышенный риск нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета 2 типа). Всем больным с ИМТ > 27 рекомендуется проведение перорального теста на толерантность к глюкозе.
Какие клинические и биохимические признаки позволяют подозревать ВГКН у больной с гирсутизмом?
Для новорожденных девочек1 с ВГКН (чаще всего - недостаточность 21-гидроксилазы) характерно промежуточное строение наружных половых органов, а иногда - и сольтеряющий синдром. В подростковом возрасте ВГКН проявляется преждевременным пубархе и нерегулярными менструальными циклами. Подозрения на ВГКН возрастают при положительном семейном анамнезе и принадлежности больной к определенной этнической группе (евреи ашкенази, итальянцы, испанцы). ВГКН диагностируют по высокому базальному (> 2-3 нг/мл) или стимулированному АКТГ (> 10 нг/мл) уровню 17-гидроксипрогестерона в сыворотке.
Когда следует подозревать аменорею, связанную с ожирением?
В пользу аменореи, вызванной ожирением, говорят данные анамнеза о Нормальном течении пубертатного периода и прекращении менструаций лишь после прибавки в весе, сопровождающейся гирсутизмом, угревой сыпью и олигоменореей. При этом состоянии, в отличие от СПКЯ, отмечаются сниженные уровни ФСГ и ЛГ в сыворотке в фолликулиновую фазу цикла (см. ниже).
Опишите патофизиологию аменореи, сопровождающей ожирение.
В жировой ткани присутствуют ароматаза и 5 -редуктаза. Ароматаза превращает андрогены в эстрогены, и при избыточном ее количестве (как это имеет место при ожирении) содержание эстрогенов в сыворотке постоянно повышено. Это ингибирует секрецию ЛГ и ФСГ и, тем самым, препятствует овуляции. Повышение активности 5 -редуктазы, преврающей тестостерон в дигидротестостерон (ДГТ), увеличивает продукцию последнего, что способствует развитию гирсутизма и угревой сыпи. Учение ожирения приводит к восстановлению репродуктивной функции.
КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: АМЕНОРЕЯ
ИВдменорея при недостаточности эстрогенов может ускорять развитие остеопороза и ишекн ческой болезни сердца.
- Наиболее частыми причинами аменореи с низким уровнем эстрогенов и ФСГ являются г перпролактинемия и гипоталамические расстройства.
- Аутоиммунный оофорит (преждевременная менопауза с высоким уровнем ФСГ и низко£ концентрацией эстрадиола) увеличивает риск развития других аутоиммунных заболеваний (болезней щитовидной железы, спру и коллагенозов).
- Гиперандрогенной ановуляцией называют аменорею у женщин с гирсутизмом и угревой сыпью.
- Часто встречающийся синдром поликистозных яичников ассоциируется с повышенным риском бесплодия, рака тела матки, метаболического синдрома и сахарного диабета 2 типа.
Как диагностируют преждевременную менопаузу (синдром преждевременного истощения яичников)?
Преждевременная менопауза (наступающая до 40-летнего возраста) может быть следствием хирургического удаления яичников или аутоиммунного оофорита. В последнем случае из анамнеза выясняется нормальное течение полового развития с появлением регулярных менструаций, но раннее начало горячих приливов с нарушением регулярности циклов и, в кочечном счете, развитие аменореи. Патогномонич-ным признаком недостаточности яичников является повышенный уровень ФСГ в сыворотке. Если менструации все еще сохраняются, то во избежание диагностической ошибки пробу крови для определения ФСГ необходимо брать в ранную фолли-кулиновую фазу, так как и при нормальных овуляторных циклах уровень ФСГ (как и ЛГ) в середине цикла возрастает. При мозаичной форме синдрома Тернера (ХО/ХХ) перед менопаузой может быть несколько менструальных периодов. Поэтому при недостаточности яичников у девушек или молодых женщин (в возрасте 20-25 лет) показано исследование кариотипа.
Какие заболевания могут сопутствовать аутоиммунному оофориту?
Как у самих больных, так и у их родственников повышен риск других аутоиммунных заболеваний, включая первичную надпочечниковую недостаточность (ад-дисонову болезнь), аутоиммунные заболевания щитовидной железы (болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото), сахарный диабет 1 типа, пернициозную анемию (дефицит витамина В12), спру и ревматические болезни.
Каковы возможности лечения преждевременной менопаузы?
Важнейшую роль в профилактике постклимактерического остеопороза и ранней ишемической болезни сердца играет заместительная терапия эстрогенами, обычно в комбинации с прогестероном. Возможность деторождения для женщин с преждевременной менопаузой, но сохраненной способностью к вынашиванию плода, открывает метод фертилизации донорских яйцеклеток сперматозоидами мужа in vitro с последующией гормональной поддержкой.
Что такое гиперандрогенная ановуляция?
Гиперандрогенной называют ановуляцию при заболеваниях, характеризующихся нерегулярными менструациями или аменореей и проявлениями избытка андрогенов (гирсутизмом и вирилизацией). К таким заболеваниям относятся СПКЯ, андро-генсекретирующие опухоли яичников или надпочечников, ВДКН (классическая или более легкая форма) и аменорея, связанная с ожирением.
Что такое гипоталамическая аменорея?
Гипоталамической называют аменорею, обусловленную приобретенными нарушениями гипоталамического импульсного генератора секреции ГнРГ. Индуцированную ГнРГ импульсную секрецию гонадотропинов могут нарушать сильный стресс, тяжелые физические нагрузки и истощение. У мужчин ЛГ под действием ГнРГ секретируется каждые 2 часа. У женщин же частота секреторных импульсов ЛГ зависит от фазы менструального цикла: каждые 90 минут в раннюю фолликули-новую фазу, каждые 30 минут в период овуляции и до 1 раза в 8 часов в лютей новую фазу. Нарушение этого ритма приводит к ановуляции, нерегулярным циклам и, наконец, к аменорее.
Какие нарушения импульсного генератора ПсРГ вызывают гипоталамическую аменорею?
Гипоталамическая аменорея может быть следствием различных нарушений секреции гонадотропинов. У некоторых женщин (при нервной анорексии) отсутствует импульсная секреция Л Г (как в препубертатном периоде); у других такая секреция происходит только по ночам (как на ранней стадии полового развития), а у третьих значительно снижается амплитуда или частота импульсов на протяжении суток.
Как диагностируют гипоталамическую аменорею?
Гипоталамическую аменорею диагностируют путем исключения других возможных причин аменореи. Важное значение имеют анамнестические указания на потерю веса и/или интенсивные физические нагрузки и стресс, а также на другие тяжелые заболевания. При физикальном исследовании обнаруживают признаки снижения эстр о генных эффектов. Лабораторные исследования подтверждают снижение уровня эстрадиола в сыворотке. Выявляются также сниженные или низконормальные уровни ЛГ и ФСГ, отсутствие р-субъединицы ХГЧ и нормальное содержание пролактина. Напротив, повышенный уровень ФСГ на фоне низкой концентрации эстрадиола указывает на преждевременную менопаузу.
Каковы последствия дефицита эстрогенов?
Кратковременные последствия эстрогенной недостаточности включают болезненность при половом акте и горячие приливы. К наиболее важным хроническим последствиям относятся остеопороз и ранняя ишемическая болезнь сердца.
Каковы возможности лечения гипоталамической аменореи?
Вначале следует попытаться использовать меры, повышающие массу тела и снижающие стрессорные и физические нагрузки. При безуспешности таких попыток назначают заместительную эстрогенную терапию. При легких нарушениях фертильность можно восстановить индукцией овуляции кломифеном, а при более тяжелых - введением менотропина или ГнРГ в импульсном режиме.
Какие состояния характеризуются аменореей на фоне гипергонадотропного гипогонадизма?
Преждевременная менопауза (высокий уровень ФСГ, позднее - высокий уровень ЛГ)
Какие исследования проводят при аменорее?
Необходимо определить, обусловлена ли аменорея анатомическими или гормональными причинами, является ли она врожденной или приобретенной, а также локализацию дефекта. Первые важные указания может дать анамнез и физикальное исследование. По уровню гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) в сыворотке больных разделяют на две группы. Низкие или нормальные уровни Л Г и ФСГ (гипогоиадотропный гипогонадизм) свидетельствует о нарушениях гипоталамуса или гипофиза. При повышенных уровнях ЛГ и ФСГ (гипергонадотропный гипогонадизм) дефект может локализоваться как в яичниках, так и в гипоталамо-гипофизарной системе (например, гонадотропинсекретирующие опухоли гипофиза и синдром поликистозных яичников (СПКЯ), при котором актируется импульсный генератор ГнРГ в гипоталамусе].
Каковы основные врожденные причины гипогонадотропного гипогонадизма?
Врожденный, или идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм, обусловь ленный дефицитом ГнРГ, проявляется у женщин первичной аменореей. В сочетании с аносмией это называется синдромом Кальмана. Недостаточность ГнРГ встречается у 1:10000 мужчин и у 1:80000 женщин и может быть сцепленной с Х-хромосомой, аутосомно-доминантной, аутосомно-рецессивной или спорадической. Х-сцепленная форма ассоциирована с мутацией гена аносмина; аносмин — белок адгезии нервных клеток, играющий важную роль в миграции ГнРГ-нейронов из обонятельной плако-ды в гипоталамус в эмбриональном периоде. В результате эти нейроны остаются в обонятельной области. Все другие гипоталамо-гипофизарные функции сохраняются. Для индукции развития вторичных половых признаков вводят половые стероиды, а введение ГнРГ или гонадотропинов в импульсном режиме может обеспечить фертильность.
Каковы приобретенные формы аменореи, обусловленные гипогонадотропным гипогонадизмом?
- Гиперпролактинемия
- Гипоталамическая аменорея.
Каким образом гиперпролактинемия вызывает аменорею?
Причиной повышения концентрации пролактина может быть пролактинома, гипотиреоз, лекарственные средства (обычно психотропные) и беременность. Гиперпролактинемия нарушает функцию гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы на всех уровнях, но в основном ингибирует гипоталамический импульсный генератор секреции ГнРГ. По мере увеличения уровня пролактина выпадает лютеиновая фаза менструального цикла, прекращается овуляция, менструальный цикл укорачивается и теряет регулярность. В конце концов наступает аменорея. Устранение причины повышенной секреции пролактина обычно нормализует менструальные циклы.
Новости медицины
Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...
Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.
Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.
Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.
