Каковы клинические проявления СПКЯ?
Большинство больных с СПКЯ обращаются к врачу в подростковом возрасте по поводу раннего менархе (до 12 лет) или нерегулярных менструальных циклов. Это обычно сопровождается ранним избыточным оволосением и угревой сыпью. К 20-30 годам примерно у 60% больных развивается ожирение. Часто также обнаруживается acantosis nigricans (бородавчато-сосочковые разрастания буровато-черного цвета на шее и подмышками), который является признаком инсулинорезистентности. Нерегулярные, ановуляторные циклы обусловливают бесплодие, а гиперэстрогенияв отсутствие прогестерона увеличивает риск гиперплазии эндометрия и рака тела матки.
Опишите патогенез СПКЯ.
Локализация первичного дефекта (в ЦНС, надпочечниках или яичниках) остается неясной. Имеющиеся данные свидетельствуют о нарушении гипоталамического генератора импульсов ГнРГ, который (в отличие от ситуации с гипоталамической аменореей) настроен на слишком большую частоту. Реакция гипофизарных гонадотропинов на ГнРГ зависит от частоты его импульсов. Их учащение стимулирует секрецию Л Г, но ингибирует продукцию ФСГ. При увеличенном соотношении ЛГ/ФСГ нарушается созревание и/или развитие фолликулов в яичниках, что обусловливает ановуляцию и образованию множественных субкапсулярных кист. Под действием Л Г усиливается продукция яичниковых эстрогенов и андрогенов. В сыворотке возрастает содержание яичниковых андрогенов - дегидроэпиандросте-рона (ДГЭА), андростендиона и тестостерона. По каким-то причинам, могут возрастать и уровни надпочечниковых андрогенов - ДГЭА и ДГЭАС. Избыток андрогенов в сыворотке тормозит печеночную продукцию глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ). Это увеличивает действие свободных андрогенов на кожу и волосяные фолликулы, способствуя появлению угрей и гирсутизма. В патогенезе гипер-андрогении играет роль и инсулинорезистентность, так как гиперинсулинемия стимулирует продукцию андрогенов в яичниках и еще больше снижает уровень ГСПГ.
Каковы возможности лечения СПКЯ?
Первостепенной задачей является снижение продукции и действия андрогенов и обеспечение регулярного отторжения поверхностного слоя эндометрия для снижения риска его гиперплазии. В качестве средства выбора используют пероральные контрацептивы. Если больную особенно беспокоит гирсутизм, можно добавить ан-тиандрогены (например, спиронолактон). Для защиты эндометрия можно с перерывами вводить медроксипрогестерон (провера), но он не снижает уровень андрогенов и не блокирует их влияния на строение и функцию яичников. Чрезмерно активный исходный гормональный фон затрудняет восстановление фертильности с помощью кломифена, менотропина или импульсного введения ГнРГ. Недавно преложенная схема лечения, предполагающая предварительное замедление работы импульсного генератора ГнРГ прогестероном или введение агонистов ГнРГ (для подавления его эндогенной продукции) в сочетании с индукцией овуляции менотропином, чаще приводит к успеху.
Какова роль сенситизаторов инсулина в лечении СПКЯ?
Показано, что ослабление инсулинорезистентности и снижение уровня инсулина в сыворотке с помощью метформина сопровождается некоторым снижением концентрации андрогенов и артериального давления, улучшением липидного профиля и регулярности менструальных циклов. При этом облегчается также индукция овуляции кломифеном цитратом. Сенситизаторами инсулина (повышающими чувствительность к этому гормону) являются и производные тиазолидиндиона, но препарат первого поколения, троглитазои, снят с производства. Продолжаются исследования с розиглитазоном и пиоглитазоиом. Данные о комбинированном применении пероральных контрацептивов, антиандрогенов и сенситизаторов инсулина отсутствуют. Наибольшей эффективности метформина следует ожидать у больных с быстрой прибавкой в весе, но отсутствием тяжелого ожирения [индекс массы тела (ИМТ) < 40], и с семейным анамнезом сахарного диабета 2 типа.
Каковы хронические последствия СПКЯ?
К ним относятся бесплодие, ожирение и метаболический синдром (артериальная гипертония, ожирение по мужскому типу, дислипопротеинемия, инсулинорези-стентность, повышенный риск нарушения толерантности к глюкозе и сахарного диабета 2 типа). Всем больным с ИМТ > 27 рекомендуется проведение перорального теста на толерантность к глюкозе.
