Опубликовано: 22 мая 2012

Назовите функции мозжечка.

Мозжечок координирует движения, поддерживает равновесие и мышечный тонус при помощи сложных регуляторных систем, в том числе действующих по принципу обратной связи. Он получает соматосенсорную информацию от спинно­го мозга, моторную информацию от коры головного мозга, а информацию о рав­новесии от вестибулярного аппарата внутреннего уха. Мозжечок интегрирует всю эту информацию и помогает рассчитать амплитуду, скорость, направление и силу движений, обеспечивая плавность произвольных движений и регуляцию позы. Для этого он постоянно отслеживает поступающую сенсорную информацию и модули­рует свою моторную эфферентацию. Мозжечок также играет важную роль в коор­динации и планировании движений конечностей. Кроме того, он участвует в мотор­ном научении, в том числе в обучении навыкам, в связи с этим функция мозжечка может модифицироваться опытом.

Поражение одного мозжечка не нарушает восприятие сенсорной информации или мышечную силу, но при этом страдает координация движений конечностей и глаз, равновесие, снижается мышечный тонус.

2.  Каково анатомическое строение мозжечка?

Мозжечок состоит из трех основных долей, которые разделены между собой поперечными бороздами. Основная поперечная борозда расположена на верхней поверхности мозжечка и разделяет его на переднюю долю и заднюю долю. Задне-латеральная борозда находится на нижней поверхности мозжечка, она отделяет крупную заднюю долю от небольшой клочков о-узелковой (флоккуло-нодуляр-ной) доли.

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ОСНОВНЫЕ ОТДЕЛЫ

• 1.  Клочково-узелковая (флоккуло-нодулярная) доля
• 2.  Червь
• 3.  Промежуточная зона
• 4.  Латеральная зона

 С функциональной точки зрения наиболее оправдано деление мозжечка на продольные зоны с вертикальными границами, имеющие различные связи. Зона, занимающая срединное положение, известна как червь, она разделяет полушария мозжечка. В свою очередь, каждое полушарие состоит из промежуточной зоны и латеральной зоны. Все эти три зоны, вместе с клочково-узелковой долей представ­ляют собой основные функциональные отделы мозжечка, которые различаются между собой афферентными и эфферентными связями (рис. 10.1).

Анатомия мозжечка. А—мозжечок повернут таким образом, чтобы были видны его доли, которые обычно скрыты. Б — мозжечок разделен первичной щелью на переднюю и заднюю доли. Заднелатеральная щель отделяет клочково-узелковую долю. Менее глубокие щели разделяют переднюю и заднюю доли на девять долек. В мозжечке выделяют три функциональных отдела: центрально расположенный червь, латеральную и промежуточную зоны в каждом полушари.

4. Перечислите основные афферентные и эфферентные связи мозжечка.

Все афферентные и эфферентные пути, исходящие от мозжечка или направля­ющиеся к нему, проходят через три пары мозжечковых ножек, которые соединяют мозжечок со стволом.

1.  Нижняя мозжечковая ножка (веревчатое тело) состоит в основном из аф­ферентных волокон. Единственный эфферентный путь, проходящий в ее составе, — фастигиобульбарный тракт, волокна которого направляются от клочково-узел ковой доли к вестибулярным ядрам. В составе нижней мозжечковой ножки следуют, как минимум, пять афферентных путей от различных источников: 1) вестибулоцере-беллярный; 2) оливоцеребеллярный; 3) задний спиноцеребеллярный; 4) кунеоце-ребеллярный; 5) ретикулоцеребеллярный.

2.  Средняя мозжечковая ножка (плечо моста) почти полностью представлена перекрещенными афферентными волокнами от ядер моста, которые несут импуль­сы от коры полушарий головного мозга к промежуточной и латеральной зонам моз­жечка (кортико-понтоцеребеллярный путь).

3.  Верхняя мозжечковая ножка (соединительное плечо) состоит в основ­ном из эфферентных путей мозжечка. От зубчатого и вставочного ядер волокна направляются к красному ядру, таламусу и ретикулярной формации. Фастигио-бульбарный тракт от ядра шатра проходит короткое расстояние в составе верхней мозжечковой ножки, прежде чем он входит в нижнюю ножку мозжечка. Афферент­ные пути включают вентральный спиноцеребеллярный, тригеминоцеребеллярный и тектоцеребеллярный тракты.

Назад в раздел

Опубликовано: 21 мая 2012

48. Каким образом при клиническом осмотре больного в коме можно опреде­лить уровень поражения стволовых структур?

Локализация уровня поражения ствола

49. Как можно диагностировать необратимое поражение ствола?

Смерть мозга—это клинический диагноз необратимого прекращения всех полушарных и стволовых функций. О полной утрате функции ствола прежде всего видетельствует апноэтическая кома. При обследовании все стволовые рефлексы (роговичный, зрачковый, рвотный и цилиоспинальный) отсутствуют. Зрачки сред­них размеров или широкие, ареактивны. Окулоцефалический и окуловестибулярный рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус снижен, отсутствуют спонтанные сокращения лицевой мускулатуры и двигательные реакции на болевые раздражи­тели. Чтобы диагностировать смерть мозга, указанное состояние у взрослых долж­но продолжаться в течение 6-24 часов. Необходимо исключить метаболическое по­ражение (гипотермия, артериальная гипотензия) и передозировку лекарственных препаратов (миорелаксанты, седативные средства). В разных регионах разработа­ны свои собственные, модифицированные критерии смерти мозга.

50. Что такое апноэтическпая проба?

Апноэтическая проба—основной тест, подтверждающий полное прекраще­ние функционирования стволовых структур. Тест вызывает гиперкапнию, которая служит стимулятором дыхательного центра ствола. Один из методов предполагает подачу 100% кислорода через маску в течение 10-30 минут (длительность введения зависит от тяжести повреждения легких), после чего пациента отключают от ИВЛ и снимают маску, в этот период 100% кислород вводят через катетер в трахею или через Т-образную трубку со скоростью 6 л/мин. В результате развивается гиперкапния. Отсутствие спонтанных дыхательных движений при РаС₂ более 60 мм рт. ст. или увеличении более чем на 20 мм (по сравнению с исходным уровнем) подтверж­дает наличие апноэ. До и после отключения вентиляции необходимо определение газового состава крови. В ряде случаев тест невозможно провести полностью из-за желудочковых аритмий или артериальной гипотеизии. В этом случае диагноз необратимого поражения ствола ставится клинически.

Назад в раздел

Опубликовано: 21 мая 2012

Какие функции выполняет ретикулярная формация ствола головного мозга?

Ретикулярная формация—сеть диффузных скоплений нейронов, расположен­ная в центральной части продолговатого мозга, моста и среднего мозга. Она запол­няет пространство между ядрами черепных нервов, телами олив и связует волокна восходящих и нисходящих путей. Ее нейроны получают афферентную информа­цию от спинного мозга, ядер черепных нервов, мозжечка и головного мозга и по­сылают эфферентные импульсы к этим структурам. Широкие связи этих нейронов обеспечивают им всестороннее влияние на многие нейрональные процессы.

Основные функции ретикулярной формации:

1. Активация головного мозга для обеспечения различных уровней бодрство­вания.
2. Модулирующее влияние на сегментарные рефлексы растяжения и мышеч­ный тонус, направленные на осуществление контроля двигательной активности.
3. Координация вегетативных функций, таких как дыхание и сердечно-сосу­дистая деятельность.
4. Модуляция восприятия боли.

47. Каким образом проводится оценка стволовых функций в состоянии комы?

При осмотре больного, находящегося в состоянии комы, важно обращать вни­мание на симптомы, свидетельствующие о связи комы с дисфункцией ствола (рети­кулярной формации). Это особенно важно при угрозе вклинения в заднюю череп­ную ямку вследствие повышения внутричерепного давления. Дисфункция ствола распространяется в ростро-каудальном направлении, заканчиваясь смертью паци­ента при вовлечении продолговатого мозга. В этом случае необходимо проведение неотложных мероприятий, направленных на снижение внутричерепного давления. Для контроля за состоянием пациента используются следующие параметры:

• психический статус
• дыхание
• величина зрачков и их реакция на свет спонтанные движения или отклонения глазных яблок окулоцефалический рефлекс при поворотах головы (феномен кукольных глаз)
• окуловестибулярная реакция в ответ на орошение уха ледяной водой, оценка моторной реакции при надавливании на точку выхода надглазнич­ного нерва (болевое раздражение)
•  исследование других стволовых рефлексов (роговичного, рвотного, цилиоспинального)

КЛЮЧЕВЫЕ ФАКТЫ: ПОРАЖЕНИЯ СТВОЛА МОЗГА

1. Одностороннее поражение ствола часто вызывает перекрестные (альтернирую­щие) синдромы, при которых дисфункция одного или нескольких черепных нервов на стороне поражения сопровождается гемипарезом или гемианестезией на про­тивоположной стороне
2. Поражение ствола обычно вызывает множественные симптомы. Изолированные симптомы (такие как головокружение или двоение) чаще вызваны периферически­ми поражениями, затрагивающими отдельные черепные нервы
3. Наиболее частой опухолью ствола является глиома. Другие опухоли ствола вклю­чают эпендимомы, которые локализуются в IV желудочке, и метастазы, источником которых могут быть злокачественная меланома, рак легких или молочной железы
4. Болезнь Меньера проявляется триадой симптомов: эпизодическим головокруже­нием, шумом в ушах, снижением слуха. Она вызвана избыточным количеством эндолимфы в лабиринте. Патоморфологически выявляется дегенерация волосковых клеток в ампуле и преддверии
5. Кровоснабжение ствола осуществляется вертебрально-базилярной системой 
6. Центральный понтинный миелинолиэ возникает преимущественно у пациентов с нарушением питания и алкоголизмом, осложненными гипонатриемией. Причиной этого состояния считается излишне быстрая коррекция гипонатриемии

Назад в раздел

Опубликовано: 21 мая 2012

39.  Дайте определение головокружения.

Истинное головокружение представляет собой ложное ощущение (иллюзия) движения самого себя или окружающего пространства. Это чувство может охва­тывать все тело или ограничиваться только головой. Его необходимо отличать от часто называемых пациентами головокружением ощущений дурноты и неустой­чивости, которые возникают при предобморочном состоянии, постуральной гипотензии, гипервентиляции, мультисенсорной недостаточности, атаксии или других патологических состояниях. Ощущение вращения при головокружении связано с дисфункцией вестибулярных структур.

40.  Перечислите наиболее частые причины головокружения.

Головокружение может быть центральным (при поражении ствола) и периферическим (при поражении внутреннего уха или вестибулярного нерва). Центральное головокружение почти всегда сопровождается другими симптомами поражения ствола, такими как двоение, слабость лицевой мускулатуры, онемение лица, дизартрия или дисфагия. Периферическое головокружение часто сопровождается шумом в ушах и снижением слуха, тогда как другие неврологические проявления отсутствуют (табл. 9.2).

42. Что такое вестибулярный нейронит?

Вестибулярный нейронит—заболевание, которое преимущественно поражает молодых людей и проявляется внезапным приступом головокружения без шума в ушах или потери слуха. Это доброкачественное заболевание обычно разрешается в течение нескольких дней. Предполагается вирусная этиология.

43.  Что такое болезнь Меньера?

Болезнь Меньера проявляется триадой симптомов: эпизодическим голово­кружением, шумом в ушах и снижением слуха. Оно вызвано избытком эндолимфы в средней лестнице лабиринта. Патоморфологически выявляется дегенерация во-лосковых клеток в ампуле и преддверии.

44.   Что такое доброкачественное позиционное головокружение? Как оно диагностируется?

Доброкачественное позиционное головокружение проявляется приступами головокружения и нистагма, провоцирующимися определенным положением голо­вы. Слух не страдает. Диагноз подтверждают специальные приемы, представляю­щие собой движения головой, которые приводят к появлению симптомов. Причи­ной данного состояния являются кальцификация и смещение отолитов, которые свободно перемещаются в полукружных каналах (каиалиты), в результате проис­ходит патологическая стимуляция волосковых клеток в полукружных каналах.

45.   Что такое приемы репозиции каналитов (Эпли)?

Приемы Эпли выполняются для лечения доброкачественного позиционного головокружения. В положении лежа на спине производят повороты головы паци­ента, которая таким образом последовательно проходит ряд положений, в резуль­тате чего отолиты удаляются из полукружных каналов и устраняется причина по­зиционного головокружения.

Назад в раздел