Травмы половых органов

При комбинированной травме с переломом конечности пра­вильно и своевременно выполненная иммобилизация стандарт­ными шинами, прочно фиксирующими 2—3 сустава, способствует купированию боли.

Тот факт, что шоковое состояние больных с сочетанной травмой органов мочеполовой системы прослеживается в половине наблю­дений и встречается только в 1% случаев изолированной травмы, свидетельствует об актуальности организационных моментов в про­ведении лечебных и диагностических процедур у лиц с комбиниро­ванным повреждением разных органов (табл. 6.5). Если учесть, что у больных с сочетанной травмой глубина шока нередко достигает III и даже IV степени тяжести, то практическая значимость организационных форм оказания медицинской помоши не вызывает со­мнений (рис. 6.4).

Из-за критического состояния больных с тяжелой комбиниро­ванной травмой, выраженной артериальной гипотензии инстру­ментальные и рентгеноконтрастные методы исследования мочевых путей у большинства из них не могут быть использованы.

Практика показывает, что экскреторную урографию в предопе­рационном периоде удается выполнить не более чем у 20% боль­ных с травмой почки, восходящую цистографию — у 70% больных с разрывом мочевого пузыря, уретрографию — только у 15% боль­ных с травмой мочеиспускательного канала. В силу отягчающих обстоятельств катетеризация мочевого пузыря является един­ственно возможным методом исследования, нередко позволяю­щим заподозрить и выявить повреждение почки, мочевого пузыря, уретры. В практике неот­ложной урологии катете­ризация мочевого пузыря используется часто с диа­гностической и лечебной целью и прежде всего у больных с тяжелой со­четанной травмой почки и мочевых путей.

Целью интенсивной терапии является адекватная коррекция функций жизненно важных органов и параметров гомеостаза, на­рушенных вследствие травмы.

К часто наблюдаемым осложнениям сочетанной травмы следу­ет отнести нарушение дыхания, деятельности сердечно-сосудистой системы, тяжелые гемодинамические расстройства, приводящие к артериальной гипотензии, ДВС-синдром (коагулопатия потребле­ния, фибринолитическое кровотечение), печеночную, почечную it печеночно-почечнуюнедостаточность.

В приемном отделении больницы пострадавшие с сочетанной травмой должны быть незамедлительно осмотрены специалиста­ми хирургического профиля (хирургом, травматологом, нейрохи­рургом и урологом) с целью выявления у них всех имеющихся по­вреждений костей скелета и внутренних органов, а также скрытой черепно-мозговой травмы. Все больные с тяжелой травмой неза­висимо от ее локализации нуждаются в экстренной консультации реаниматолога и анестезиолога. Большое значение для установле­ния топического диагноза имеет уточнение анамнеза, механизма и срока давности травмы, зоны воздействия травмирующего факто­ра и изучение жалоб пострадавшего. В статусе локальных изменений следует подробно описать характер раневого отверстия, его располо­жение в случае ножевого и огнестрельного ранения, обнаруженного кровоизлияния и болезненного инфильтрата в области поясницы и передней брюшной стенки, указать на притупление перкуторного звука в латеральных отделах живота и в надлобковой области.

Травматический шок — быстро развивающийся патологиче­ский процесс, приводящий к дисфункции центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, органов дыхания и глубокому на­рушению метаболизма. Гемодинамические нарушения при трав­матическом шоке имеют основное патофизиологическое значение в угнетении функции жизненно важных органов. Расстройство кро­вообращения выражается распространенным спазмом перифери­ческих сосудов, за которым следуют выраженный их парез и нару­шение микроциркуляции в органах и тканях. Морфологические из­менения в тканях на фоне травматического шока характеризуются формированием мелких тромбов в сосудистых капиллярах. По мере прогрессирования и нарастания клинических признаков травмати­ческой болезни у больного возникают «шоковая почка», «шоковое легкое» и симптомокомплекс полиорганной недостаточности.

В развитии травматического шока прослеживаются 2 фазы: эректильная и торпидная. Эректильная фаза непродолжительна, она характеризуется общим возбуждением и эйфорией пострадав­шего, отсутствием критики к своему состоянию. В ряде случаев артериальное давление (АД) в этой фазе шока оказывается повы­шенным. У части больных шок в этой фазе может быть купирован. В случае прогрессирования болезни эректильная фаза шока сменя­ется торпидной, для которой характерны заторможенность и испуг пострадавшего, выраженные нарушения кровообращения, проявляющиеся бледностью и похолоданием кожных покровов, холод­ным липким потом, частым пульсом слабого наполнения, сниже­нием систолического АД.

В соответствии с выраженностью клинических проявлений в момент оказания пострадавшему медицинской помощи различа­ют 4 степени травматического шока (табл. 6.4). Основными пока­зателями степени тяжести травматического шока являются частота и наполнение пульса, АД и общее состояние пострадавшего.

Большое значение для профилактики и купирования травмати­ческого шока имеет эффективно проведенное обезболивание как на догоспитальном этапе лечения, так и в приемном отделении больницы. У больных с тяжелой травмой глубокого обезболивания можно достигнуть в результате внутримышечного введения нарко­тических анальгетических средств. Эффективное купирование боли отмечают после введения 1 мл 2% раствора промедола в комбина­ции с 1 мл димедрола.

Ранее было отмечено, что травма половых органов возникает в основном у лиц молодого возраста; этим в значительной мере объ­ясняется целесообразность органосохраняющей тактики лечения больных с повреждением органов мошонки. Оперативные вмеша­тельства в таких наблюдениях должны быть направлены на изыска­ние возможности ушивания или резекции яичка (70%). Удаление травмированного яичка следует признать оправданным в случае размозжения паренхимы или его нежизнеспособности. Собствен­ные наблюдения показывают, что необходимость в орхэктомии воз­никает у 30% больных, у которых сохранение яичка из-за тяжести травматических изменений нецелесообразно.

Тактика лечения травмы уретры должна быть адекватной тя­жести развившихся осложнений. При отсутствии задержки мочи, гематомы в промежности и уретроррагии целесообразно консер­вативное лечение. При задержке мочеиспускания, безуспешной попытке дренирования мочевого пузыря по уретре и нарастании кровоподтека необходимы цистостомия (пункционная или опера­тивная) и вскрытие гематомы промежности. Следует подчеркнуть, что повторные и безуспешные попытки проведения катетера по мо­чеиспускательному каналу ухудшают клиническую картину травмы и приводят к тяжелым анатомическим и функциональным ослож­нениям. Проведение катетера или трубки по травмированному мо­чеиспускательному каналу становится возможным только под кон­тролем пальца, введенного в заднюю уретру, во время оперативной цистостомии.

Интенсивная терапия при осложненной травме органов моче­половой системы. Практика показывает, что от правильной ор­ганизации медицинской помощи, рациональной лечебной так­тики и интенсивной терапии в случае возникающих осложнений зависят течение и исход травмы органов мочеполовой системы. По мере приобретения опыта ведения таких больных нами был усовершенствован алгоритм диагностических исследований и ле-чебньгх мероприятий при тяжелой травме органов мочевой системы.

Тупая травма мочевого пузыря нередко обнаруживается хирур­гом во время ревизии брюшной полости по поводу острого живота или гемоперитонеума. В практике неотложной хирургии чаще при­ходится наблюдать внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря разной степени тяжести, поэтому при позднем обращении за меди­цинской помощью больного с травмой мочевого пузыря часто диа­гностируется разлитой перитонит.

Одноэтапные операции, выполненные из лапаротомного до­ступа, позволяют провести ревизию брюшной полости, выявить и устранить повреждения паренхиматозных и полых органов, в том числе и мочевого пузыря. Практика показала целесообразность так­тики одноэтапных оперативных вмешательств при лечении больных с сочетанным повреждением органов мочевой системы и брюшной полости. Двухэтапные оперативные вмешательства оправдывают себя при травме мочевого пузыря, сочетающейся с повреждением опорно-двигательного аппарата. Последовательность оказания опе­ративного пособия в этих случаях должна определяться тяжестью возникших осложнений доминирующей травмы.

Во время операции следует тщательно осмотреть слизистую обо­лочку всех анатомических отделов мочевого пузыря, чтобы не про­пустить скрыто расположенный в нетипичном месте разрыв его сте­нок. Исход операции зависит от выявления всех дефектов стенки и тщательного их ушивания, адекватного дренирования мочевого пузыря (цистостома) и брюшной полости. У женщин с отсутстви­ем перитонита, гематомы в околопузырной клетчатке, восходящей инфекции верхних мочевых путей операцию можно завершить «глухим» швом на мочевом пузыре с дренированием последнего катетером по уретре. Отметим, что отдельные авторы считают над­лобковое дренирование мочевого пузыря обязательным условием операции независимо от характера травмы.

Практика показывает, что внебрюшинная травма мочевого пу­зыря у части больных излечивается консервативно, на фоне посто­янного катетера, проведенного по уретре. Адекватный отток мочи по уретральному катетеру при одиночном внебрюшинном разрыве мочевого пузыря небольшого размера и отсутствии осложнения способствует заживлению слизистой оболочки в короткие сроки. Преимущество консервативной тактики лечения очевидно: излече­ние травмы мочевого пузыря достигается за короткое время пребы­вания больного в стационаре.

Опыт лечения больных этой категории позволяет считать, что необходимость в цистостомии возникает при позднем обращении за урологической помощью — через сутки и более после травмы («старые» разрывы, перитонит), наличии инфравезикальной об­струкции, множественных разрывах стенки мочевого пузыря, когда риск появления тяжелых осложнений резко возрастает. Хирургиче­ское лечение при травматическом разрыве мочевого пузыря долж­но включать тщательную ревизию всех его стенок и устранение выявленных дефектов двухрядным узловым швом. С учетом изло­женного выше цистостомия у большинства (83%) больных с раз­рывом мочевого пузыря является обязательной. Отсутствие таких осложнений, как перитонит, околопузырная гематома, восходящая мочевая инфекция и инфравезикальная обструкция, делает целе­сообразным использование «глухого» шва мочевого пузыря (17% наблюдений).

Следует отметить, что выбрать рациональную тактику лечения наиболее сложно при сочетанной травме. Чаще у пострадавших травма паренхиматозных органов и скелета проявляется клиническими признаками глубокого шока. Экстренное оперативное вмешательство может усугубить тяжесть травматического шока и ухудшить состояние больных, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Реанимационные мероприятия и ин­тенсивная терапия необходимы для поддержания важных для жиз­ни функций организма и поэтому имеют первостепенное значение в тактике лечения больных с сочетанной травмой, осложненной шоком. При стабильно улучшенных показателях гемодинамики, функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем вопрос о до­пустимости операции и объеме вмешательства должен быть решен консилиумом врачей смежных специальностей.