Травмы половых органов

Лечение в послеоперационном периоде проводят с соблюдением постельного режима. Для профилактики раневой инфекции хоро­шо себя зарекомендовал доксициклин (юнидокс солютаб по 0,1 г 3 раза в сутки), при симптомах гнойной интоксикации антибакте­риальную терапию усиливают за счет фторхинолонов, цефалоспо-ринов и аминогликозидов в максимально допустимых суточных до­зах. В качестве средств патогенетического воздействия используют нестероидные противовоспалительные (диклофенак) и реологиче­ски активные препараты (гепарин 5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно, трентал и др.). Для улучшения рассасывания воспалительного отека в мошонке и яичке с 3—4-х суток после операции проводят физио­терапевтическое лечение.

Опыт лечения пострадавших с открытой травмой мошонки и ее органов показывает, что своевременная госпитализация боль­ных позволяет выполнить органосохраняющую операцию на яичке почти в 90% наблюдений. Орхэктомию следует рассматривать как крайнюю меру, которая должна применяться только у больных с об­ширной раной мошонки, осложненной некрозом яичка.

Отсутствие кровотечения в неглубокой ране мошонки позволя­ет ограничить оперативное вмешательство орошением раневой по­верхности 0,02% раствором хлоргексидина и наложением асепти­ческой повязки. Такая хирургическая тактика при острой неослож-ненной травме мошонки возможна у 20% пострадавших.

Травма мошонки и яичка у детей и подростков. Повреждение наружных половых органов в детском и подростковом возрасте встречается значительно реже, чем у взрослых. Функциональные последствия травмы могут явиться причиной инвалидности и со­циальной дезадаптации таких больных на многие годы, если не на всю жизнь, поэтому в детском и подростковом возрасте ранняя диагностика и лечение травмы любой степени тяжести имеет осо­бую актуальность. Необходимо отметить, что в ряде экстремальных ситуаций, когда причиной острой травмы являются уличные про­исшествия (автомобильная катастрофа), медицинскую помощь де­тям и подросткам приходится оказывать в городских клинических больницах общего профиля.

Выбор оперативного вмешательства должен осуществляться в со­ответствии с обнаруженными изменениями в яичке и придатке. Это может быть простое ушивание разрыва белочной оболочки, резек­ция некротически измененного сегмента яичка, удаление повреж­денного придатка. Оперируя больного с травмой мошонки, следует помнить, что яичко является важным эндокринным органом, про­дуцирующим половые гормоны и сперматозоиды. Оттого, насколь­ко сохранена структура паренхимы яичка и его придатка, будет за­висеть не только эректильная, но и репродуктивная функция по­страдавшего. Из этого следует важный в практическом отношении вывод: при травме яичка, характер которой позволяет рассчитывать на частичную компенсацию утраченной функции, предпочтение следует отдавать органосохраняющей операции. Большое значе­ние для предупреждения гипо- и атрофии яичка и восстановле­ния его функций имеет кровоснабжение. Если кровоточащие вены семенного канатика можно перевязать без ущерба для яичка, то прерванный вследствие травмы кровоток по семенной артерии необходимо восстановить, используя с этой целью микрохирур­гическую технику. Перевязка семенной артерии недопустима, так как это приводит к некрозу или атрофии яичка. Орхэктомию осу­ществляют только у больных с тотальным разрушением яичка или некрозом всей паренхимы, отрывом последнего от семенного ка­натика. Дренирование мошонки должно обеспечивать адекватный отток раневого содержимого. С этой целью традиционно исполь­зуют резиновые выпускники (2—3) и трубку, края раны мошонки ушивают послойно кетгутом. Кожу мошонки прошивают отдель­ными швами. По окончании операции необходима иммобилиза­ция мошонки плотно наложенной повязкой или с использованием суспензория.

Хирургическая помощь больным с травматической ампутацией мошонки и я и чек должна быть оказана незамедлительно из-за опас­ности массивной кровопотери и ввязанных с ней тяжелых ослож­нений (глубокой анемии, геморрагического шока, ДМ С-синдрома). Интенсивное кровотечение чаще всего возникает при повреждении семенной артерии, центральный конец которой в таких случаях находят в паховом канале. С целью остановки остро возникшего кровотечения необходимо вскрыть паховый канал и перевязать се­менную артерию. После обеспечения окончательного гемостаза ра­невую поверхность промежности орошают 0,02% раствором хлор-гекс иди на, края раны сближают отдельными швами, между которы­ми устанавливают резиновые выпускники. На операционную рану накладывают давящую асептическую ватно-марлевую повязку.

Крайне тяжелой травмой наружных половых органов при огне­стрельном ранении является травматическая ампутация мошон­ки, сопровождающаяся образованием обширной кровоточащей раны промежности. Поврежденные сосуды семенного канатика, являющиеся источником интенсивного кровотечения, из-за выра­женного спазма настолько укорачиваются, что концы их находят в паховом канале. В просвете семенной артерии и в венах вскоре образуются тромбы, благодаря которым наступает остановка кро­вотечения.

В отдельных наблюдениях огнестрельная травма мошонки со­провождается ранением мочеиспускательного канала, основным признаком которого является нарушение мочеиспускания. За­держка мочи, выделение крови из наружного отверстия уретры являются отличительными симптомами повреждения мочеиспу­скательного канала или сдавления его просвета гематомой. Досто­верным признаком ранения уретры на фоне огнестрельной травмы мошонки является выделение мочи во время мочеиспускания из раневого канала.

Лечение открытой травмы яичка всегда хирургическое. Основ­ная роль в исходе травмы, осложненной массивным кровотечени­ем и шоком, принадлежит реанимационным и терапевтическим мероприятиям, направленным на компенсацию жизненно важных функций организма. Восполнение объема циркулирующей крови и гемоглобина, комплекс противошоковых мероприятий необходи­мо начать на этапе подготовки пострадавшего к операции и про­должить во время оперативного вмешательства. Следует помнить необходимости введения противостолбнячной сыворотки всем ольным с открытым повреждением мошонки. Оперативное вмешательство больным с тяжелой травмой луч-е осуществлять под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. Если позволяют общее состояние больного и ге-модинамические показатели, возможно проведение спинномоз­говой анестезии. У больных с глубоким нарушением гомеостаза и высоким риском оказания анестезиологического пособия экс­тренную операцию следует осуществлять под местным обезболива­нием (0,5% раствор новокаина с добавлением лидокаина).

Практика показывает, что в комплексном лечении огнестрель­ной травмы наружных половых органов значительное место зани­мает первичная хирургическая обработка раны, цель которой — ис­сечение нежизнеспособных тканей, обеспечение гемостаза и устра­нение дефекта мошонки. Для ревизии раневого канала продольным разрезом кожи последовательно рассекают все слои стенки мошон­ки, по мере углубления оперативного доступа необходим тщатель­ный гемостаз электрокоагуляцией и прошиванием кровоточащих сосудов. Кровь, скапливающаяся в пространстве между стенкой мошонки и оболочками яичка, формирует глубокую гематому. За­полненную гематомой полость очищают от сгустков крови и тща­тельно осматривают стенку мошонки с целью выявления источника состоявшегося кровотечения. Тщательный гемостаз, достигаемый электрокоагуляцией и прошиванием диффузно кровоточащих сте­нок мошонки, является одним из главных условий благополучно­го исхода открытой травмы. Обнаружение выпота или гематомы между оболочками яичка всегда вызывает сомнение в его целости. Когда возникает подозрение на травму яичка, следует тщательно осмотреть белочную оболочку. Частой находкой в открытой ране мошонки являются мелкоочаговые кровоизлияния, небольшие раз­рывы белочной оболочки.

Геморрагический шок, развивающийся по мере увеличения кро­вопотери, указывает на травму яичка и семенного канатика. Ком­бинированное ранение мошонки и костей таза сопровождается быстрым развитием симптомокомплекса травматического шока с глубоким угнетением жизненно важных функций организма. На фоне увеличивающейся гематомы мошонки и болевого шока пальпация поврежденного яичка затруднена. После травмы из-за нарастающего отека тканей происходит дальнейшее увеличение объема мошонки. Отек распространяется по клетчатке на половой член, промежность. Глубокая гематома мошонки и отек мягких тка­ней затушевывают клинические признаки травмы яичка.

Отличительным признаком сквозной огнестрельной травмы мо­шонки является наличие входного и выходного отверстий. Обнару­жение только входного отверстия в мошонке характерно для слепо­го ранения.

Шок является следствием тяжелого осложнения огнестрель­ной травмы мошонки, приводящей к нарушению целости яичка и питающих его сосудов. В зависимости от характера травмы яич­ка, величины кровопотери, наличия повреждения других органов степень тяжести шока может быть разной: от легкой до тяжелой. О продолжающемся внутреннем кровотечении судят по нараста­нию гематомы в мошонке и усиливающимся симптомам анемии. Гематому мошонки принято считать убедительным клиническим и эхоскопическим признаком травмы яичка. Обширная гематома растягивает полость мошонки и охватывает яичко от нижнего по­люса до внутреннего кольца пахового канала.А. В. Л юлько и соавт. (1981) различают следующие виды открытой травмы яичка и его придатка: ранение белочной оболочки с выпа­дением или без выпадения паренхимы, отрыв части яичка, размоз-жение ткани яичка, слепое ранение. Кроме того, автор в приведен­ной классификации выделяет отрыв (травматическую ампутацию) одного или обоих яичек и изолированное повреждение придатка. Наиболее тяжелым видом открытой травмы мошонки является размозжение яичка, которое почти всегда является следствием огне­стрельного ранения.

Выраженная общая слабость, адинамия, бледность кожных по­кровов и слизистых оболочек, холодный липкий пот, тахикардия и артериальная гипотензия — симптомы, указывающие на умень­шенный объем циркулирующей крови и глубокую анемию. По мере увеличения массы крови, излившейся в мошонку, травмиро­ванное яичко и сосуды постепенно сдавливаются гематомой, что способствует остановке кровотечения. Гемостаз в ране клинически проявляется заметным улучшением общего состояния больного и деятельности сердечно-сосудистой системы. Несвоевременная и не в полном объеме оказанная хирургическая помощь пострадав­шему с огнестрельным ранением мошонки, осложненным кровоте­чением, ведет к развитию гнойного воспаления. Осмотр больного и правильная оценка обнаруженных изменений в мошонке помо­гают представить топографию раневого канала и уточнить степень вероятности травмы яичка.

На основании опыта большинства авторов можно утверждать, что при сквозном ранении мошонки (пулевом или ножевом) почти всегда приходится иметь дело с травмой яичка. Профузное крово­течение, сопровождающееся развитием обширной гематомы и сни­жением уровня гемоглобина, чаще вызвано повреждением сосудов семенного канатика.

К достоверным признакам травмы органов мошонки следует от­нести визуально определяемое повреждение белочной оболочки, выпадение паренхимы яичка в рану, а также обнаруженные фраг­менты культи семенного канатика. Выпадение травмированного яичка происходит тотчас или через 2—3 дня после огнестрельного ранения. Нередко яичко обнаруживается между воспалительно-отечными краями раны мошонки, что ведет к ущемлению, нару­шению кровообращения, а при длительной его ишемии — к не­крозу. Следует подчеркнуть, что из-за выраженного отека тканей и состоявшегося кровотечения, наблюдаемых при огнестрельной травме мошонки, прощупать поврежденное яичко не всегда удает­ся. Подозрение на нарушение целости яичка в таких случаях воз­никает на основании косвенных признаков. Судить о степени по­вреждения яичка и обратимости выявленных изменений поданным первичного осмотра пострадавшего после огнестрельного ранения мошонки не всегда представляется возможным.

Диагноз огнестрельной травмы яичка находит свое подтвержтдение в ходе оперативного вмешательства. Только своевременная операция, произведенная с учетом тяжести выявленных в яичке по­вреждений, позволяет в каждом конкретном случае решить вопрос о целесообразности органосохраняющей операции.