Травмы половых органов

Как показывают наблюдения, у больных, доставленных в стаци­онар в крайне тяжелом состоянии, обусловленном травматическим и геморрагическим шоком IH-IV степени, травмой, несовместимой с жизнью, выполнение указанных выше диагностических процедур оказывается невозможным, однако у всех больных независимо от тяжести травмы следует выполнять клинические и биохимические лабораторные исследования крови.

Практическое значение в выборе хирургической тактики у боль­ных с сочетанной травмой имеет раннее выявление тех поврежде­ний, которые требуют экстренного оперативного вмешательства. В экстремальной ситуации необходимы только те исследования, которые позволяют в сжатые сроки получить наибольшую инфор­мацию о характере повреждения внутренних органов и внутри-брюшном кровотечении. К таким методам исследования относят лапароцентез и лапароскопию, нашедшие широкое применение в трудных для диагностики случаях травмы органов мочевой систе­мы и брюшной полости. Ввиду нередкого сочетания урологической травмы с повреждением органов брюшной полости, а также с целью дифференциальной диагностики тупой травмы живота и таза мы ча­сто прибегаем к лапароцентезу, а при необходимости — и к лапаро­скопии. На современном этапе лапароцентез и ультразвуковое ис­следование брюшной полости и мочевой системы должны осущест­вляться во всех случаях сочетанной травмы, вызывающих те или иные сомнения. Если лапароцентез обнаруживает гемоперитонеум, по витальным показаниям выполняют экстренную лапаротомию с целью выявления источника и остановки кровотечения. Следует отметить, что в подобных ситуациях одновременное вмешательство на органах брюшной полости и мочевой системы оправданно. Од­номоментное оперативное вмешательство у таких больных позво­ляет из лапаротомного доступа ликвидировать сочетанную травму органов живота и мочевой системы. Как показывает практика, од­номоментные операции при проведении адекватной интенсивной терапии ненамного усугубляют тяжесть общего состояния больных, а прогноз для жизни становится более обнадеживающим. Если при ревизии брюшной полости достоверно устанавливают отсутствие повреждения желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря, ши­роко используют реинфузию аутокрови, излившейся в брюшную полость. Учитывая, что оперативное вмешательство у этой катего­рии больных осуществляют в крайних ситуациях, аутогемотрансфу-зия позволяет быстро восполнить кровопотерю и тем самым повы­сить эффективность интенсивной терапии и показатель выживае­мости. В остальных случаях восполнение объема циркулирующей крови проводят донорской кровью, свежезамороженной плазмой, коллоидными и кристаллоидными растворами. Послеоперацион­ное лечение должно быть продолжено в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Многолетние наблюдения подтверждают, что в случаяхторакоаб-доминального ранения, травмы костей таза и скелета нередко выяв­ляются различные по характеру повреждения почки, мочеточника, мочевого пузыря, уретры, мошонки [Мазин В.В., 1973; Siemer S. et al., 1997]. Практика показывает, что на фоне ухудшающейся крими­ногенной ситуации в последние десятилетия резко возросла частота как изолированных, так и сочетанных повреждений органов моче­половой системы. Результаты лечения зависят не только от того, насколько своевременно будет оказана специализированная медицинская помощь пострадавшему, но и в значительной мере от рациональной хирургической тактики. Допустимость выполнения неотложного оперативного вмешательства и оказания анестезиоло­гического пособия определяются характером полученной травмы и возникшими осложнениями, наиболее опасным из которых является травматический и геморрагический шок. От правильного выбора тактики лечения при травме органов мочеполовой системы во многом зависят исходы травматической болезни, при которой основным (70%) контингентом являются лица трудоспособного воз­раста. В детском и подростковом возрасте и у больных старше 50 лет травма органов мочеполовой системы имеет комбинированный ха­рактер и встречается с одинаковой частотой: в 15% наблюдений.

Для выбора лечебной тактики у больных с травмой органов моче­половой системы основное значение имеют правильно собранный анамнез, данные осмотра и обследования пострадавших. Клиниче­ские и инструментальные исследования необходимы для определе­ния характера травмы и уточнения тех особенностей, которые пра­вильно ориентируют в поиске адекватных методов лечения у боль­ных с тяжелой сочетанной травмой.

Обследование следует проводить по индивидуальному плану, учитывая тяжесть состояния пострадавшего и возникшие осложне­ния. Допустимость применения методов обследования определяют локализация, характер и осложнения травмы, но в первую очередь тяжесть травматического и геморрагического шока. В комплексном исследовании органов мочеполовой системы следует предусмотреть обзорную и экскреторную урографию, ультразвуковое исследова­ние почек, мочевого пузыря, органов мошонки.

А.А. Науменко (1992), А.В. Амосов и СВ. Бутрин (1993) в сво­их исследованиях показали высокую разрешающую способность эхоскопии в диагностике закрытой травмы органов мочеполовой системы. Применение рентгенологического и ультразвукового ме­тодов исследования позволяет добиться более высокой точности диагностики закрытой урологической травмы. При подозрении на травму мочевого пузыря наиболее информативным методом иссле­дования, позволяющим выявить разрыв его стенки, является вос­ходящая цистография. Разрыв стенки мочевого пузыря на цисто-грамме, выполненной в прямой и боковой проекциях, отчетливо проявляется затеканием рентгеноконтрастного вещества в около­пузырной клетчатке. Скопление рентгеноконтрастного вещества за пределами мочевого пузыря на рентгенограмме определяется в виде бесформенной тени и пятен.

В последнее десятилетие возможность обследования больных с травмой органов мочеполовой системы значительно расширена благодаря компьютерной томографии, применение которой улуч­шило выявление скрытого повреждения почки, органов брюш­ной полости и черепа в трудных для диагностики случаях [Лопат-н Н.А. и др., 1984; Сергиенко Н.Ф. и др., 2001].

Заключение. В комплексном лечении больных с открытой трав­мой мошонки и яичка основное место занимает оперативное вме­шательство. При закрытой травме мошонки частота оперативного вмешательства остается высокой и составляет 70% наблюдений.

Пациентам с умеренной травмой наружных половых органов и от­сутствием опасных для жизни осложнений оперативное пособие можно оказать через 1—2 сут без риска снижения эффективности лечения. Принципиального различия методик хирургического ле­чения при закрытом и открытом повреждении мошонки и яичка нет. Выбор оперативного вмешательства определяется характером травмы и тяжестью развившихся осложнений. При глубокой гема­томе мошонки показана широкая ревизия с целью обнаружения травмы яичка и проведения хирургического лечения в адекватном объеме. Во время оперативного вмешательства необходимо выя­вить сосуды, являющиеся источником кровотечения. Гемостаз, до­стигаемый электрокоагуляцией или лигированием кровоточащих сосудов, является обязательным условием «осложненного течения травмы мошонки и выздоровления больного. Гематома, обнару­женная между оболочками яичка, всегда указывает на его травму. В таких случаях после удаления сгустков крови следует внимательно осмотреть белочную оболочку яичка. Разрывы белочной оболочки ушивают узловыми швами из кетгута.

Повышению эффективности лечения способствует ранняя диа­гностика травмы, клинические признаки которой могут указывать на необходимость оперативного вмешательства с целью устранения возникшего повреждения яичка и кровеносных сосудов.

Прогноз для пациентов с травмой наружных половых органов в целом благоприятный. Медико-социальная реабилитация таких больных в значительной мере зависит от характера перенесенной травмы, степени обратимости функциональных нарушений в сек­суальной и репродуктивной сферах. В отдаленном периоде след­ствием травмы яичка может явиться аутоиммунное бесплодие [Ко-реньков Д.Г. и др., 2002]. Только своевременная госпитализация и правильная оценка выявленных травматических изменений в яичке позволяют выбрать рациональную тактику лечения и умень­шить частоту выполнения орхэктомии у мужчин репродуктивного возраста. Раннее оперативное вмешательство с удалением гемато­мы, иссечением размозженных тканей и дренированием мошонки является эффективной профилактикой необратимого нарушения репродуктивной функции у мужчин.

В остром периоде множественной травмы возникают следующие осложнения: ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром, перитонит, двусторонняя пневмония, сердечно-сосудистая недо­статочность, отек головного мозга. От этих осложнений погибают до 50% пострадавших с множественной травмой, включая органы мочеполовой системы [Дерябин И.И., 1983; Селезнев СЛ., Худа-бергейнов Г.С., 1984; Новиков А.С., ШапотЮ.Б., 1999]. Собствен­ные наблюдения и исходы лечения пострадавших с множественной травмой разной локализации совпадают с данными, опубликован­ными этими авторами. Даже лечение, проведенное в полном объеме и без промедления, у большинства больных с сочетанной травмой заканчивается неблагоприятно. Причиной смерти у этой категории пострадавших являются тяжелые осложнения, вызванные повреж­дением костного скелета, органов брюшной полости, черепа. Как показывает патолого-анатомическое исследование умерших от со-четанного повреждения органов разных систем, причиной леталь­ного исхода является травма, несовместимая с жизнью.

Продолжительность стационарного лечения больных с изолиро­ванной травмой половых органов после оперативного вмешатель­ства составляет в среднем 10 койко-дней, а при консервативной те­рапии — 5 койко-дней. Продолжительность стационарного лечения больных с травмой наружных половых органов без учета его вида, по нашим наблюдениям, составляет около 9 койко-дней. При со­четанной урологической травме этот показатель выше и приближа­ется к 15 койко-дням.