Травмы половых органов

Таким образом, тяжесть состояния пострадавших с сочетанной травмой определяется не разрывом почечной паренхимы, а ослож­нениями травмы скелета и других органов. Практика показывает, что причиной летального исхода при сочетанной травме чаще всего является несовместимое с жизнью повреждение черепа, головно­го мозга, скелета, органов брюшной полости. Крайне тяжелое со­стояние больных с сочетанной травмой и летальный исход следует поставить в зависимость от глубоких нарушений функций жиз­ненно важных органов, среди которых основное значение имеют сердечно-сосудистая и центральная нервная система.

Продолжительность пребывания в стационаре больных с изо­лированной травмой почки, леченных консервативно, составля­ет в среднем 7,2 койко-дня, после оперативного вмешательства — 19,2 койко-дня. Длительность стационарного лечения больных с сочетанной травмой почки выше: у неоперированных — 9,4 койко-дня, после оперативного вмешательства — 24,4 койко-дня.

Обращает на себя внимание тот факт, что продолжительность стационарного лечения больных с тупой сочетанной травмой почки в 2 раза больше, чем при сочетанном повреждении, вызванном но­жевым ранением (29,2 и 12,8 койко-дня). Это объясняется тем, что в случаях ножевого ранения почки оперативное вмешательство осу­ществляют не позже 2 ч после госпитализации, а при тупой травме — отсроченно, нередко на 3—5-е сутки. Морфологические изменения в почечной паренхиме, отмеченные в ранние сроки после ножевого ранения, минимальны; при тупой травме выявляется выраженная воспалительная инфильтрация. У больных с тупой травмой почки часто наблюдается повреждение костей скелета, черепа, головного мозга, из-за которого значительно увеличивается продолжитель­ность реабилитационного периода лечения.

Эффективность одномоментных оперативных вмешательств на нескольких органах, включая почку, произведенных из чрезбрю-шинного доступа, значительно выше. Результаты хирургическо­го лечения травмы почки, сочетанной с повреждением органов брюшной полости, подтверждают практическую целесообразность тактики одномоментных оперативных вмешательств. После комби­нированных операций осложнения наблюдаются реже, продолжи­тельность стационарного лечения меньше. Одноэтапные операции осуществляют совместно с абдоминальным хирургом; по нашим данным, они имеют место в 65% наблюдений сочетанной травмы. У этих больных были выполнены операции на травмированной почке и в связи с повреждением печени, селезенки, поджелудочной железы и кишечника.

Таким образом, эффективность хирургического лечения соче­танной уроабдоминальной травмы свидетельствует в пользу одно­моментных оперативных вмешательств у таких больных. Практика показывает, что двухэтапное хирургическое лечение оправдывает себя в основном у больных с травмой почки в сочетании с травмой костей скелета, черепно-мозговой травмой.

Собственные наблюдения позволяют считать, что клинический исход изолированной травмы почки у подавляющего большин­ства пострадавших благоприятный. При сочетанной травме про­гноз более серьезный, а летальность возрастает в 100 раз. У больных с повреждением нескольких органов резко увеличивается число по­слеоперационных осложнений, однако высокий процент благопри­ятных исходов различных видов почечной травмы свидетельствует о правильном выборе тактики лечения и объема операции у этого контингента больных. Если учесть тяжесть полученной травмы, особенно сочетанной, то выздоровление больного и его социаль­ную адаптацию даже в случае утраты почки всегда следует расцени­вать как успех лечения в целом.

Выздоровление больных с травмой мочевого пузыря наступает в большинстве (94,1%) случаев изолированных повреждений. Ча­стота летального исхода не превышает 5—6%, и чаще всего он связан с перитонитом и пневмонией .

Послеоперационные осложнения сочетанной травмы мочевого пузыря развиваются в 2 раза чаще, чем у больных с изолированным повреждением.

Осложнениями, определяющими исход сочетанной травмы мочевого пузыря, являются отек головного мозга, перитонит и сепсис.

Указанные осложнении существенно снижают эффективность лечения больных с сочетанной травмой мочевого пузыря: клини­ческое излечение наступает только у половины (48,7%) опериро­ванных. Раннее выявление и устранение развивающихся воспали­тельных осложнений (перитонит, пневмония, восходящая мочевая инфекция, сепсис) — один из путей повышения эффективности ле­чения больных с травмой мочевого пузыря.

Летальный исход наступил у половины (51,3%) больных с соче­танной травмой мочевого пузыря (табл. 7.4). В большинстве (80%) наблюдений смерть последовала от травматического шока, и толь­ко у 4 больных летальный исход был обусловлен разлитым мочевым перитонитом и сепсисом.

Высокая летальность указывает на необходимость взвешенного подхода к определению показаний к экстренной операции у боль­ных с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря в сочетании с тя­желой скелетной и черепно-мозговой травмой, осложненной шо­ком I И—IV степени.

Изолированная травма почки в 99,8% наблюдений заканчивает­ся выздоровлением, и больные возвращаются к социально полно­ценной жизни. В подавляющем большинстве (86,3%) наблюдений больные с изолированной травмой почки излечиваются консерва­тивными методами. Из клинически излеченных пациентов у 13,7% выздоровление наступило после оперативного вмешательства.

Осложнения изолированной травмы почки в послеоперацион­ном периоде наблюдаются редко, они в основном представлены нагноением раны. В наших наблюдениях только у одного больного 45 лет в 1-е сутки после ушивания сквозного ножевого ранения поч­ки возникло профузное кровотечение. Экстренно произведенная нефрэктомия позволила предотвратить летальный исход. После­дующее клиническое течение было благоприятным.

В одном наблюдении изолированной травмы имел место ле­тальный исход, обусловленный массивной кровопотерей и необ­ратимым гиповолемическим шоком в результате ножевого ранения почки. Оперативное вмешательство (ушивание почки) не смогло предотвратить фатальное течение геморрагического шока и смерть больного в 1-е сутки после операции. Причиной летального исхода явилось неадекватное оперативное вмешательство у больного с об­ширным ножевым ранением почки.

Практика показывает, что нефрэктомия у больных, доставленных в стационар в крайне тяжелом состоянии, обусловленном развивши­мися осложнениями травмы почки, повышает их выживаемость. Из этого следует важный в практическом отношении вывод, что травма почки, осложненная обильным кровотечением, гиповолемией, ане­мией и глубоким шоком, является показанием к нефрэктомии.

Эффективность лечения больных с сочетанной травмой суще­ственно ниже, чем при изолированной травме почки: выздоровле­ние наступает в 80% наблюдений, в том числе в 46% после опера­тивного вмешательства (табл. 7.2). Осложнения хирургического лечения сочетанной травмы почки  по своему характеру тяжелые и наблюдаются в 10 раз чаще. Среди В  послеоперационных осложнений наиболее тяжелыми являются Ш  отек головного мозга, острая сердечная и дыхательная недостаточ­ность, шоковое легкое, жировая эмболия легких. Указанные ослож­нения нередко приводят к фатальному течению травматической болезни и гибели пострадавшего. От того, насколько эффективно лечение опасных для жизни осложнений, во многом зависит исход травматической болезни. Интенсивная терапия и реанимационные мероприятия в случаях выраженной энцефалопатии, сердечно­сосудистой и легочной недостаточности оказываются малоэффек­тивными.

В наших наблюдениях летальный исход отмечен у половины пострадавших с сочетанной травмой, у которых была произведена операция на почке. Судебно-медицинское исследование установи­ло, что причиной смерти в 45% наблюдений явился травматический шок. В 10% наблюдений были выявлены морфологические призна­ки ДВС-синдрома, шокового легкого, острой дыхательной недоста­точности. В 35% наблюдений летальный исход вследствие сочетан­ной травмы наступил от отека головного мозга, пневмонии, острой дыхательной и сердечной недостаточности. Только в 2 наблюдени­ях сочетанной травмы почки смерть последовала от пневмонии (1) и перитонита (1).

Эффективность лечения изолированной травмы почки

Эффективность лечения сочетанной травмы почки

По данным литературы, результаты лечения пострадавших с множественными и сочетанными травмами из-за большого числа осложнений и высокой летальности остаются малоутешительными. От 30 до 50% пострадавших погибают в ближайшем периоде после травмы [Дерябин И.И., 1983; Селезнев СЛ., Худайбергенов Г.С., 1984; Новиков А.С., Шапот Ю.Б., 1999]. В остром периоде травмы чаще развиваются такие осложнения, как ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), респира­торный дистресс-синдром, перитонит, сердечно-сосудистая недо­статочность, отек головного мозга. В раннем периоде травматиче­ской болезни причиной летального исхода являются пневмония (41,2%), раневая инфекция (22,7%), перитонит (14,3%). Частота сепсиса за последние годы возросла в 3 раза [Новиков А.С, Ша­пот Ю.Б., 1999]. Данные литературы свидетельствуют о необхо­димости усовершенствования тактики лечения, в первую очередь у больных с травмой органов разных анатомических систем.

Как показывают многолетние наблюдения, клинические исходы травмы мочеполовой системы в значительной мере определяются тяжестью повреждения других органов, нередко жизненно важных. Насколько эффективным будет лечение пострадавших с сочетан­ной травмой, зависит от тяжести повреждения паренхиматозных органов (печень, почка, селезенка), которые являются источником интенсивного кровотечения и геморрагического шока.

Другими наиболее клинически значимыми повреждениями яв­ляются черепно-мозговая травма и множественная скелетная трав­ма. Травма костей таза и конечностей — наиболее частая причина тяжелого болевого шока, жировой эмболии легких. Травма черепа нередко осложняется энцефалопатией, внутричерепной гематомой со смещением срединных структур и желудочков головного мозга с выраженным отеком последнего. Сочетание черепно-мозговой и скелетной травмы наиболее часто проявляется клинически­ми симптомами шока, мозговой комы и глубокими нарушениями функции сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.

Эти крайне негативные состояния сочетанной урологической трав­мы в ряде случаев имеют скрытый характер, и диагностируются во время судебно-медицинского исследования умершего. Эффектив­ность лечения таких больных очень низкая, поскольку выявленные у них повреждения полностью укладываются в понятие травмы, не­совместимой с жизнью.

В поиске путей повышения выживаемости наиболее тяжелого контингента больных с сочетанной травмой мы пришли к выводу, что только взвешенный подход к ведению пострадавших на этапе стационарной помощи может повысить эффективность лечения. На эффективность лечения при травме органов мочеполовой си­стемы оказывают влияние вид и локализация повреждения, тяжесть развившихся осложнений и характер сочетанного повреждения.

Одномоментная экстренная операция наиболее целесообразна на органах мочеполовой системы и брюшной полости. У больных с повреждением почки или мочевых путей, сочетающимся с че­репно-мозговой или скелетной травмой, оправдывает себя тактика двухэтапного хирургического лечения. Оперативное пособие боль­ным с травмой скелета целесообразно оказывать в отсроченном порядке, после эффективного купирования внутреннего кровоте­чения, источником которого чаще всего являются почка, печень, селезенка.

На этапе экстренной хирургической помощи устранение опас­ных для жизни осложнений травмы органов мочеполовой систе­мы является обязательным. После стабилизации общего состояния больных, функции сердечно-сосудистой системы и ликвидации источника кровотечения, перитонита, мочевой флегмоны про­межности на втором этапе осуществляют хирургическую коррек­цию скелетной травмы (металлоостеосинтез, аппаратное вытяже­ние и др.).

В тех случаях, когда исход травматической болезни определя­ется тяжестью черепно-мозговой травмы и повреждения органов брюшной полости, необходимость экстренного оперативного вме­шательства с целью устранения возникших осложнений не вызы­вает сомнения. Выбор тактики лечения у больных с травмой черепа в значительной степени определяется тяжестью повреждения го­ловного мозга.

Характер повреждения органов мочеполовой системы на фоне травмы черепа и скелета нередко допускает выполнение урологиче­ской операции в отсроченном порядке, если отсутствуют клинически значимые осложнения.

Тяжелыми осложнениями травмы органов мочеполовой системы являются болевой и геморрагический шок, флегмонозное воспале­ние, сепсис и полиорганная недостаточность с разными вариантами клинического течения. В комплексной терапии указанных ослож­нений первоочередное значение имеют лечение шока, коррекция водно-электролитных нарушений, восполнение дефицита объема циркулирующей крови. Своевременно начатая в реанимационном зале приемного отделения больницы инфузионная и трансфузи-онная терапия в интенсивном режиме обеспечивает устранение гиповолемии, восстановление артериального давления и функции сердечно-сосудистой системы. 

Травматический шок на современном этапе развития анестезио­логии и реаниматологии не должен являться противопоказанием к экстренной операции, а само оперативное вмешательство следует рассматривать как необходимый компонент комплексной противо­шоковой терапии.

В комплексном лечении инфекционно-воспалительных ослож­нений тяжелой травмы видное место занимают эмпирическая анти­бактериальная терапия и методы детоксикации 11 ри этом хорошо себя зарекомендовал лечебный плазмаферез. Проведение 2—3 се­ансов плазмафереза оказывает клинически выраженное положи­тельное воздействие на течение гнойно-септического процесса и в комплексе с инфузионной и антибактериальной терапией при­водит к снижению интоксикации, улучшению общего состояния травмированного больного. Доступность, хорошая переносимость, высокая клиническая эффективность метода позволяют рекомен­довать плазмаферез для широкого применения в комплексном ле­чении больных с гнойно-септическими осложнениями травмы ор­ганов мочеполовой системы.