Травмы половых органов

Лечение при закрытой травме яичка в большинстве наблюдений консервативное. Больным назначают постельный режим, мошон­ке придают возвышенное положение и ограничивают подвижность с помощью суспензория, местно на область поражения прикла­дывают пузырь со льдом. Необходимо адекватное обезболивание, которое достигается введением ненаркотических, а при сильной боли — наркотических препаратов. Рассасыванию гематомы и отека поврежденных тканей способствуют нестероидные противовоспа­лительные препараты (диклофенак) и кортикостероиды (предни-золон), а также медикаментозные средства, улучшающие микро-цируляцию (трентал, гепарин) и физиотерапевтические процедуры (УВЧ, ультразвук с гидрокортизоном).

Испытанным средством, оказывающим выраженное противо­воспалительное действие, является компресс с мазью Вишневско­го, который накладывают на пораженную часть мошонки. Ком­пресс с мазью Вишневского, рекомендованный как вспомогатель­ное лечебное средство, на фоне адекватной антибактериальной и патогенетической терапии, значительно уменьшает сроки расса­сывания отечно-воспалительных изменений при травме органов мошонки.

Опыт показывает, что у большинства (70%) больных, нуждаю­щихся в хирургическом лечении в связи с закрытой травмой орга­нов мошонки, оперативное вмешательство осуществляют в течение 12 ч с момента госпитализации. В промежутке между 12 и 24 ч после госпитализации операцию выполняют у 9%, от 1 до 3 сут — у 14%, от 3 до 5 сут и позже — у 10% пострадавших. Приведенные данные подтверждают общепринятое мнение о том, что у значительной ча­сти больных, госпитализированных с травмой наружных половых органов, оперативное вмешательство осуществляют с опозданием.

При закрытой травме мошонки и ее органов орхэктомия выпол­нена у 21,3% больных, ушивание разрыва яичка — у 36,1 %, резекция яичка — у 9,3%, вскрытие гематомы и дренирование мошонки — у 33,3%.

Хирургическое лечение больных с травмой мошонки должно быть по возможности щадящим, позволяющим сохранить яичко как функционирующий орган. При таком подходе к лечению боль­ных с травмой яичка органосохраняющую операцию удается осу-ествить почти у 80% пострадавших. К удалению поврежденного яичка следует прибегать в крайних ситуациях, когда обнаруженные травматические изменения делают органосохраняющую операцию заведомо бессмысленной.

Показанием к экстренной ревизии мошонки является выражен­ное скопление крови между оболочками яичка. Ярко выраженные симптомы орхоэпидидимита, глубокая гематома мошонки, кото­рые сохраняются, несмотря на консервативное лечение, свидетель­ствуют о необходимости оперативного вмешательства. В ходе опе­рации удаляют скопившуюся кровь и кровяные сгустки, иссекают некротические ткани, добиваются надежного гемостаза. Выпавшую паренхиму яичка погружают под белочную оболочку, которую уши­вают отдельными швами.

Полное иссечение оболочек яичка и тщательный гемостаз не­обходимы для предупреждения развития воспалительного инфиль­трата в мошонке. В семенной канатик вводят около 50 мл 0,25% раствора новокаина с антибиотиком, полость мошонки дренируют хлорвиниловой трубкой или резиновыми выпускниками и ушива­ют отдельными швами. Выбор между органосохраняющей опера­цией и орхэктомией должен определяться тяжестью травмы и свя­занными с ней осложнениями. Очаговый характер кровоизлияния в яичке и незначительные разрывы белочной оболочки с выпаде­нием паренхимы допускают выполнение органосохраняющей опе­рации. Удаление травмированного яичка считается оправданным, когда имеют место размозжение или тотальный некроз паренхи­мы. В случае травматического вывиха яичка его следует вправить, и только при безуспешности проведенной манипуляции необходи­ма операция.

Травма яичка и придатка. Травма яичка имеет харак­тер закрытого или открытого повреждения. Закрытое по­вреждение придатка и яич­ка возникает как следствие удара или падения с высоты и сопровождается выражен­ным ушибом мошонки. Ма­кроскопические изменения, прослеженные  при  травме яичка, представлены в виде очагового или диффузного кровоизли­яния в паренхиме. Тяжелым видом повреждения принято считать размозжение органа, которое в отдельных наблюдениях приводит к травматической деструкции всей паренхимы яичка. Одной из разновидностей закрытой травмы мошонки является вывих яичка

со смещением его в паховый канал, промежность или под кожу жи­вота и бедра. Симптомы, наблюдаемые при травме органов мошон­ки, однотипны: увеличение придатка и яичка, слияние их в единый воспалительный конгломерат, боль разной интенсивности, озноб и высокая температура тела. В клинической картине травматической болезни, вызванной тяжелым повреждением органов мошонки, от­четливо доминируют проявления шока: интенсивная боль, рвота, судороги, сосудистый коллапс.

В распознавании травмы яичка и придатка имеют значение пра­вильно собранный анамнез, отличительные симптомы и степень их выраженности, результаты ультразвукового исследования мошон­ки, при необходимости повторного, общего и биохимического ана­лиза крови.

Существенную помощь в уточнении характера повреждения органов мошонки, особенно в случаях закрытой травмы, оказыва­ет ультразвуковое мониторное наблюдение [Шолохов В.Н., 1996; Шибаев А.В., 1997; Blaivas М., Sierzenski Р., 2001; MicaJJef М. et al., 2001].

Гематома мошонки на эхограмме имеет вид обширной зоны не­однородной структуры овальной или неправильной формы с до­статочно четким контуром. Выявляются прерывистость белочной оболочки, пропитывание кровью оболочек яичка. На эхограмме травмированное яичко имеет неоднородную структуру, чаще вы­глядит увеличенным, но иногда сохраняет нормальные размеры. В зоне разрыва белочной оболочки контур яичка становится неров­ным [Тиктинский О.Л., 1990; Шолохов В.Н., 1996; Пальмер П.Е.С., 2009; Watson L., Older R.A., 1994; HerbenerT.E., 1996].

Глубокие деструктивные изменения в виде разрушения и отека паренхимы указывают на разрыв или размозжение яичка. Отличи­тельным эхоскопическим признаком травмы яичка является об­наружение жидкости (крови) между его оболочками. Эти призна­ки помогают распознать нарушение целости яичка и в комплексе с клиническими данными определяют показания к оперативному вмешательству.

Практика показывает, что симптомы повреждения скелета, орга­нов брюшной полости, грудной клетки, головного и спинного моз­га у больных с сочетанной травмой, как правило, преобладают над семиотикой повреждения органов мочевой и половой систем [Епишин Н.М. и др., 1998; Zozikov В., 2002]. В связи с этим повреждения наружных половых органов на фоне сочетанной травмы нередко оказываются выявленными с большим опозданием.

Техника формирования вазоэшедидимоанастомоза. Соустье меж­ду семявыносящим протоком и придатком можно сформировать по типу конец в конец или бок в бок. При создании анастомоза конец в конец следует рассечь и иссечь тело придатка. Необходимо подчер­кнуть, что резекция головки придатка функционально более выи­грышна, поскольку в анастомоз вовлекается большое число каналь­цев. Для профилактики рубцового сужения семявыносящего про­тока анастомоз целесообразно осуществлять на шине-протекторе. С этой целью можно использовать мочеточниковый катетер или по­лиамидную трубку соответствующего диаметра. Один конец катете­ра проводят в просвет семявыносящего протока на расстояние 7—10 см, а другой — через вновь сформированное соустье и тело придатка и выводят наружу. В качестве шовного материала следует использовать тонкие нити с длительным сроком рассасывания (викрил, даксон, хромированный кетгут) на атравматичной игле.

В послеоперационном периоде ежедневно промывают катетер теплым 0,25% раствором новокаина с добавлением антибиотиков широкого спектра действия. Катетер извлекают из семявыносящего протока на 10—12-е сутки после опера­ции. Формирование анастомоза конец в конец сопряжено с техническими трудностями, обусловленными несоот­ветствием диаметра резецированного придатка яичка крайне малому отвер­стию семявыносящего протока. Фор­мирование анастомоза бок в бок позво­ляет избежать указанных трудностей и сформировать широкое соустье меж­ду придатком и семявыносящим прото­ком.

Продольным разрезом длиной 1— 2 см вскрывают канальцы, расположенные в головке придатка яич­ка. Таким же разрезом вскрывают просвет семявыносящего протока. На шине формируют соустье между протоком и головкой придатка бок в бок. При необходимости на операционном столе выполняют сперматовиаграфию на фоне введения рентгеноконтрастного ве­щества по катетеру в семявыносящие пути. Рентгеновский снимок позволяет оценить степень проходимости семявыносящего протока на всем его протяжении. Успеху операции способствуют манипули­рование тонкими инструментами, использование негрубого шов­ного материала с атравматичными иглами и бережное обращение с тканями.

Эффективность восстановительных операций при посттравма­тическом сужении семявыносящего протока свидетельствует о на­личии резервных возможностей травмированного яичка и целесоо­бразности таких вмешательств.

Технически правильное восстановление проходимости просвета семявыносящего протока является необходимым условием для со­хранения репродуктивной функции у пациентов молодого и средне­го возраста. В тех случаях, когда длина л метального и проксималь­ного концов протока позволяет восстановить его проходимость, допустимо формирование анастомоза конец в конец. Для создания широкого соустья оба конца семявыносящего протока иссекают в косом направлении. Поданным В.Н. Степанова (1964), кетгуго-вая нить, проведенная через анастомоз, способствует профилак­тике сужения просвета семявыносящего протока. Оставленная на 5—7 сут в просвете семявыносящего протока кетгутовая нить уменьшает сроки заживления соустья и делает репарацию в зоне анастомоза морфологически более совершенной, а функциональ­ный результат лечения — хорошим. Грубое повреждение дисталь-ного конца семявыносящего протока, при котором формирование соустья технически невозможно, побуждает к поиску других спосо­бов восстановления его проходимости.

К методам хирургической коррекции травмы семявыносящего протока, позволяющим восстановить репродуктивную функцию яичка, следует отнести вазоэпидидимоанастомоз и вазоорхоана-стомоз. Эти операции были предложены в начале XX столетия В.И. Разумовским (1959) и нашли применение как при лечении по­следствий травмы мошонки, так и во фтизиоурологической прак­тике для коррекции посттуберкулезного стеноза семявыносящего протока. Клинические и экспериментальные исследования пока­зывают, что сперматогенез в яичке после нарушения проходимости семявыносящего протока сохраняется длительно. Головка и хвосто­вой отдел придатка, как известно, имеют разное морфологическое строение. Структура головки придатка представлена множеством эфферентных канальцев, являющихся продолжением канальцев яичка. Эфферентные протоки постепенно сливаются и образуют семявыносящий проток, которым и представлен хвостовой отдел придатка. Из особенностей морфологического строения придатка яичка следует, что травма хвостового отдела приводит к нарушению эвакуации семени из яичка, в то время как повреждение головки может не повлиять на экскреторную функцию.

Исследованиями Korkud-Taksim (1955) и Н. Boeminghaus (1955) (цит. по Резник Б.М., 1972) выделены 3 естественных резервуара се­мени, предназначенные для накапливания и дозревания семенной жидкости: придаток яичка, ампула семявыносящего протока и се­менной пузырек. Главным резервуаром на пути транспорта семени из яичка является придаток. Этим обстоятельством следует объяс­нить тот факт, что вазоорхоанастомоз в значительной мере уступает по своей эффективности вазоэпидидимоанастомозу, поскольку ис­ключает дозревание сперматозоидов в придатке в результате опера­ции. В связи с этим большинство авторов отказались от формиро­вания вазоорхоанастомоза из-за его неэффективности или выпол­няют его в редких случаях, когда создать соустье семявыносящего протока с придатком яичка технически невозможно.

Успеху восстановительной операции, предложенной В.И. Разу­мовским, способствует усовершенствование отдельными авторами некоторых этапов операций. Одни авторы связывают эффектив­ность операции с шовным материалом, используемым для создания анастомоза, другие — с шинированием семявыносящего протока. Существует мнение о целесообразности бесшовного вазоэпидиди-моанастомоза и вазоорхоанастомоза.