Травмы половых органов

Профилактика гнойно-воспалительных осложнений травмы органов мочеполовой системы должна осуществляться с момента поступления пострадавшего в стационар. Антибактериальную те­рапию следует продолжить во время оперативного вмешательства и в период лечения больного в отделении реанимации и интенсив­ной терапии.

Режим антибактериальной терапии включает выбор рациональ­ных комбинаций противомикробных средств, разовых и суточных доз, а также способ их введения. Подбор антибиотиков может быть эмпирическим или основанным на результатах микробиологиче­ского исследования гнойного экссудата, крови, мочи, операци­онного материала с определением чувствительности выделенных штаммов бактерий к антибактериальным препаратам.

Опыт лечения больных с гнойно-воспалительными изменения­ми или травмой органов мочеполовой системы, показывает, что на начальном этапе тяжелого клинического течения болезни эмпири­ческий выбор антибиотиков следует признать рациональным. После получения результатов бактериологического исследования возмож­на замена одних антибиотиков другими, более эффективными. Для выбора антибиотиков, их разовых и суточных доз важное клини­ческое значение имеют фармакокинетика препаратов, возможные побочные явления, фильтрационная функция почек (клиренс креа­тинина), содержание креатинина и мочевины в крови. От степени снижения функциональных почечных показателей в значительной мере зависит индивидуальная переносимость антибактериальных препаратов, их клиническая эффективность в терапии осложнен­ной травматической болезни.

Бактериологические исследования показывают, что в этиологии гнойно-cem ических осложнений тяжелой травмы органов моче­половой системы основное значение имеет ассоциация грамотрицатсльных микроорганизмов: синегнойной палочки, энтерококка, клебеполны, кишечной палочки и др.

В этиологии флегмонозного воспаления, вызванного травмой промежности, ведущая роль принадлежит анаэробным микроорга­низмам. В отдельных случаях в посевах гнойного экссудата обна­руживается рост грамположительных микроорганизмов (стафило­кокка). Эти клинико-бактериологические особенйости осложнен­ной травмы необходимо учитывать в выборе антибактериальных препаратов, способных обеспечить эффект интенсивной терапии. Учитывая тяжесть инфекции, доминирование вирулентных грамо-тринагельных микроорганизмов, предпочтение следует отдать ан­тибиотикам с бактерицидным действием.

Разовые и суточные дозы антибиотиков должны быть достаточ­ными для создания в крови, моче и тканях бактерицидных концен­траций парентерально вводимых препаратов. Режим антибактери­альной терапии при развитии гнойно-воспалительных осложнений травмы должен быть усилен за счет препаратов разных фармаколо­гических групп.

Антибактериальная терапия. К тяжелым последствиям трав­мы органов мочеполовой системы часто приводят флегмонозное воспаление промежности и тазовой клетчатки, мочевая инфекция и гнойный пиелонефрит с выраженными симптомами почечной и печеночной недостаточности, орхоэпидидимит. Отсутствие адек­ватного лечения при развитии указанных гнойных осложнений мо­жет дать начало развитию сепсиса, двусторонней пневмонии, эн­цефалопатии и полиорганной недостаточности [de ль re u K.L. et al., 2010].

Сочетайная травма всегда сопровождается снижением имму­нитета, размножением вирулентной микрофлоры, бактериемией и токсемией. Инфекцию мочевых путей у 90% больных вызывают бактерии кишечной группы (Enterobacteriaceae, Enterococcus spp.), Staphylococcus saprophytics, Pseudomonas aeruginosa. В амбулаторной практике острые инфекции мочевых путей обусловлены в основ­ном кишечной палочкой, реже — другими видами энтеробактерий. В стационаре в этиологии тяжелой инфекции нижних мочевых путей и почек ведущая роль принадлежит другим видам энтеро­бактерий и энтерококков, а у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, из-за частого использования мочевого катетера в посевах мочи обнаруживают рост синегнойной палочки [Яковлев СВ., 2001].

В этиологии острого пиелонефрита, развившегося при дли­тельном использовании постоянного мочевого катетера у больных с множественной травмой, большое значение имеют синегнойная палочка и микробные ассоциации (смешанная микрофлора). Бес­системное применение антибиотиков способствует появлению полирезистентных форм микроорганизмов, среди которых преоб­ладают внутрибольничные штаммы бактерий. Пиелонефрит, раз­вившийся при использовании постоянного уретрального катетера, отличается упорным течением. Необходимо подчеркнуть, что эффективность антибактериальной терапии пиелонефрита зависит не только от рационально подобранных комбинаций препаратов, но и от адекватно восстановленного пузыря. Своевременное устранение нарушения уродинамики явля­ется необходимым условием для достижения эффекта проводимой противовоспалительной терапии. У больных с разрывом уретры, мочевого пузыря только цистостомия обеспечивает адекватный отток мочи. В тех случаях, когда консервативное лечение не дает желаемого результата, целесообразна чрескожная пункционная нефростомия или открытая операция с санацией гнойных очагов и дренированием почки.

В комплексном лечении больных с осложненной травмой не­обходимо уделять должное внимание антибактериальной терапии. Отсутствие адекватного режима антибактериальной терапии, обе­спечивающего подавление роста и размножения патогенных бак­терий, ведет к развитию гнойного воспаления в паренхиматозных органах и появлению клинических признаков сепсиса.

Опыт лечения больных с тяжелой сочетанной травмой позволяет выделить основные критерии эффективности применяемых мето­дов интенсивной терапии при развитии опасных для жизни ослож­нений.

Главными критериями снижения степени шока и восстанов­ления объема циркулирующей крови являются клинические по­казатели, свидетельствующие о стабилизации важных функций организма. В практической работе эти показатели достаточны для оценки степени дефицита циркулирующей крови и клинического эффекта проводимой интенсивной терапии. К таким показателям следует отнести стабильно нормальные цифры АД и центрального венозного давления, уменьшение частоты сердечных сокращений (до 70—80 в минуту), улучшение кровенаполнения пульса, появле­ние розовой окраски и потепление кожных покровов, повышение диуреза более 30 мл в час.

Практика показывает, что неотложная урологическая помощь в 60% наблюдений травмы почки, мочеиспускательного канала, мошонки приводит к излечению больных благодаря правильной и своевременно проведенной консервативной терапии. Потребность в хирургическом лечении возникает у 40—50% больных с травмой органов мочеполовой системы. Необходимо подчеркнуть, что трав­матический и геморрагический шок не следует рассматривать как противопоказание к экстренной операции у большинства больных с сочетанной травмой органов мочевой системы и брюшной поло­сти. Оперативное вмешательство целесообразно осуществлять на фоне противошоковой терапии, а операцию следует рассматривать как неотъемлемый компонент противошоковых мероприятий. Ис­ключение составляют пострадавшие, у которых выявленная травма несовместима с жизнью.

Лечение травматического шока в послеоперационном периоде следует продолжить в отделении реанимации и интенсивной те­рапии.

Комплексное лечение включает, кроме инфузионно-корригируюшей,кардиовазотоническую, гемостатическую, симптоматиче­скую терапию, трансфузию донорской эритроцитной массы и све­жезамороженной плазмы, стимуляцию моторики желудочно-ки­шечного тракта, гипербарооксигенотерапию, плазмаферез, а при показаниях — продленную искусственную вентиляцию легких, са­нацию бронхиального дерева, парентеральное и зондовое питание.

Эффективность инфузионной терапии зависит от суточного объема и правильного подбора сред для внутривенного введения. Инфузионная терапия при травматическом шоке должна быть оптимальной по объему, составу и скорости введения растворов. Фактор времени имеет принципиальное значение для обеспечения эффективности лечения: раннее начало интенсивной инфузионной терапии может предотвратить развитие необратимого гиповолеми-ческого шока, на фоне которого восстановление важных для жиз­ни функций организма возможно только теоретически [Рябов Г.А. и др., 1983].

Коррекцию гиповолемии обеспечивают внутривенным введе­нием плазмозамещающих растворов (кристаллоидов и коллоидов) в объеме около 2—4 л в течение 20—40 мин. Объем и скорость внутри­венного вливания жидкостей определяют в зависимости от величи­ны предполагаемой кровопотери и тяжести травматического шока. Как правило, адекватный объем плазмозамещающих растворов бы­стро устраняет гиповолемию при кровопотере, не превышающей 1 л. Отсутствие положительной реакции организма на инфузион-ную терапию свидетельствует о кровопотере более 1 л и определяет необходимость трансфузии эритроцитной массы и свежезаморо­женной плазмы, которую следует проводить во время оперативного вмешательства.

Одним из главных признаков травматического и геморрагиче­ского шока является сниженное АД. Для нормализации АД и под­держания эффективной гемодинамики показано внутривенное струйное введение глюкокортикоидов (преднизолон 90—150 мг, ги­дрокортизон 125—250 мг в 400 мл полиглюкина), прессорных ами­нов (дофамин 20—30 мг, допамин 200—400 мг), кардиотропных пре­паратов.

При тяжелых дыхательных расстройствах и выраженной кли­нической картине декомпенсированного шока необходима ис­кусственная вентиляция легких, для обеспечения которой осу­ществляют интубацию трахеи. Основными критериями дыхатель­ной недостаточности являются одышка с частотой дыхания более 24 в минуту (в норме 16—18 в минуту), акроцианоз, цианоз губ и, наконец, гипоксемия, когда парциальное давление кислорода в артериальной крови составляет менее 60 мм рт.ст.

Больным с тяжелой травмой, осложненной шоком и полиорган­ной недостаточностью, необходима длительная интенсивная тера­пия и продолжительная искусственная вентиляция легких. Времен­ное аппаратное дыхание следует проводить после продолжительной операции, произведенной на фоне шока, и в случае тяжелой гной­ной интоксикации, сопровождающейся дыхательной недостаточно­стью. По окончании оперативного вмешательства больного перево­дят в отделение реанимации и интенсивной терапии и продолжают искусственную вентиляцию легких не менее 6 ч.

Коррекцию дыхательных нарушений осуществляют по двум основным направлениям: мобилизации функциональных резерв­ных возможностей, обеспечивающих спонтанное дыхание, и под­держанию функции внешнего дыхания с помощью искусственной вентиляции легких.