Секреты эндокринологии

Почему мукормикоз особенно часто развивается при диабетическом кетоацидозе?

Некоторые зигомицеты, включая Mucor, Mortierella, Rhyzopus и виды Absidiae, термостойки, предпочитают кислую среду и быстро растут в условиях высокой кон­центрации глюкозы. Они принадлежат к тем немногим грибам, которые для своего роста используют и кетоновые тела. Поэтому диабетический кетоацидоз создает идеальные условия для их размножения. К счастью, вти молниеносные и часто смер­тельные инфекции встречаются редко, 

Могут ли кожные осложнения быть списанными с лечением сахарного диабета?

Да. Относительно часто наблюдаются реакции на инъекции инсулина. По раз­ным данным, их частота колеблется от 10 до 56%. Такие осложнения можно разде­лить на три группы: реакции на неправильные инъекций (например, внутрикожные), идиосинкразические и аллергические реакции. Известно несколько типов аллергических реакций, включая локализованную и генерализованную крапивницу, феномен Артюса и местную реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Пероральные сахароснижающие средства иногда также вызывают кожные реакции, включая фотосенсибилизацию, крапивницу, полиморформную экссудативную и уз­ловатую эритему. Особенно часто кожную реакцию в виде горячего прилива вызы­вает хлорпропамид в сочетании с приемом алкоголя.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. У больных сахарным диабетом изменения кожи, которые можно отнести на счет основного заболевания, обнаруживаются почти в 100% случаев.
2. Черный акантоз при сахарном диабете чаще всего ассоциирован с инсулинорезистентностью и ожирением.
3. Липоидный некробиоз (гранулематозный дерматит) встречается у 70% больных сахарным диабетом.
4. Склеродерма взрослых (накопление коллагена и муцина в коже) чаще всего встречается при сахарном диабете.
5. Наиболее характерным кожным признаком гипотиреоза является генерализованная миксе-дема.

Что такое склеродерма взрослых?

Склеродерма взрослых — это уплотнение кожи, чаще всего развивающееся на за­тылке, верхней части спины и плечах. Реже уплотнение распространяется на кожу лица, живота и конечностей. Обычно склеродерма взрослых наблюдается при инсулинозависимом сахарном диабете и (реже) при моноклональных гаммопатиях держания коллагена и гиалуроновой кислоты (кожного муцина) в глубоких слоях дермы. Патогенез неясен. При инсулинозависимом диабете склеродерма взрослых имеет хронический характер и не поддается терапии. 

 Каковы наиболее важные кожные проявления гипотиреоза?

Наиболее характерным кожным при­знаком гипотиреоза является генерализо­ванная микседема. Другие кожные призна­ки этого состояния включают ксероа (сухость кожи), фолликулярный гиперкератоз, диффузное выпадение волос (особенно на­ружной трети бровей), сухость и ломкость ногтей, желтоватое окрашивание кожи и тиреоидную акропахню (утолщение листальных фаланг пальцев) (рис). Все эти изменения исчезают при заместитель­ной терапии тиреоидными гормонами.

Гипотиреоз. Роговые пробки о устьях волосяных фолликулов; гиперкера­тоз быстро исчезает при заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Почему кожа у больных с гипотиреозом часто имеет желтоватый оттенок?
Желтый цвет обусловлен накоплением каротина (каротинодермия) в самом верхнем (роговом) слое эпидермиса. Каротин выводится потовыми и сальными же­лезами и обычно накапливается на ладонях, подошвах и лице. Повышение уровня каротина связано, вероятно, с нарушением превращения р-каротина в витамин А в печени.

Назад в раздел

Повышена ли частота кожных инфекций при сахарном диабете?

Да. Однако, кожные инфекции при сахарном диабете развиваются, по-видимому, все же менее часто, чем полагают большинство врачей. Частота кожных инфекций сильно зависит от степени повышения уровня глюкозы в плазме.

Какие бактериальные инфекции кожи чаще всего наблюдаются при сахарном диабете?

Наиболее тяжелые и частые кожные инфекции характерны для «диабетической стопы и язв, приводящих к ампутации. В одном из посмертных исследований инфицированные язвы кожи были выявлены у 2,4% больных сахарным диабетом, тог­да как в отсутствие диабета они обнаруживались только й 0,5% случаев. Несмотря на отсутствие контроля во многих исследованиях, существует убеждение, что стафило­кокковые инфекции кожи, включая фурункулез и раневую инфекцию, при сахарном диабете встречаются чаще и протекают тяжелее. В одном исследовании у 47% взрос­лых больных сахарным диабетом была обнаружена эритразма (доброкачественная поверхностная бактериальная инфекция), вызванная Corynebacterium minuiissimum. Она имеет вид красновато-коричневых слегка шелушащихся пятен в областях опре­лостей (например, в паху). Поскольку микроорганизмы продуцируют порфирин, ди­агноз можно установить по ярко-красному свечению в ультрафиолетовом свете (лампа Вуда).

Какие грибковые инфекции кожи и слизистых чаще всего наблюдаются при сахарном диабете?

Рис. Хронический межпальцевой кандидоз. Кандидозная инфекция в межпальцевых промежутках у больного сахарным диабетом.

Чаще всего это кандидоз, обычно вы­зываемый Candida albicans. У женщин осо­бенно часто развивается кандидозный вульвовагинит. В одном из исследований Candida albicans высевалась почти у 70% больных сахарным диабетом. У женщин с признаками и симптомами вулъвита час­тота положительных посевов достигала 99%. Это характерно и для больных сахар­ным диабетом мужчин и женщин, жалую­щихся на анальный зуд. К другими формам ми кандидоза кожи и слизистых относятся молочница влагалища, заеды (хейлит), опрелости, хроническая межпальцевая дрожная эрозия (рис), паронихии (инфекция мягких тканей вокруг ногтевой

Назад в раздел

Что такое диабетическая дерматопатия?

Диабетическая дерматопатия (розово- или крас­но-коричневые пятна или папулы размером 0,5-1,5 см на передней поверхности голени) — частое проявление сахарного диабета (рис.). Обычно диабетическая дерматопатия протекает бессимптомно, но иногда вызы­вает зуд и чувство жжения. Она чаще наблюдается у больных с осложнениями сахарного диабета (ретино­патией, нефропатией и нейропатией). Через 1-2 года происходит заживление, и на месте пятен остаются атро­фические в разной степени пигментированные участки. Патогенез диабетической дерматопатии неясен, но при биопсии таких участков обнаруживается диабетическая микроангиопатия, характеризующаяся пролиферацией эндотелиальных клеток и утолщением базальных мем­бран артериол, капилляров и венул. Хотя многие отно­сят появление пятен на счет травм, но удары резиновым молоточком по голени больных сахарным диабетом не приводили к их появлению. Возможности лечения диабетической дерматопатии неизвестны.

Диабетическая дермопатия. Характерные коричневые пятна на пере­дней поверхности голени.

Что такое диабетический липоидный некробиоз?

Диабетический липоидный некробиоз также чаще всего локализуется на перед­ней поверхности голени, хотя может развиться и в других местах. На ранних стади­ях появляются эритематозные папулы без особых признаков, которые трансформи­руются в кольцевидные поражения желтовато-коричневого цвета с четко видимыми расширенными сосудами и центральной атрофией эпидермиса. Эти характерные из­менения диагностируют по клинической картине. Реже на месте папул образуются язвы. При биопсии выявляются гранулемы, окружающие крупные зоны некротиче­ского и склерозированного коллагена. Кроме того, обнаруживаются расширенные сосудистые пространства, плазматические клетки и увеличенное количество ней­трального жира. Патогенез неизвестен, но в качестве причины предполагается васкулит, связанный с отложением иммунных комплексов, и нарушение агрегации тромбоцитов.

Какова связь диабетического липоидного некробиоза с сахарным диабетом?

Среди большой группы больных с липоидным некробиозом у 62% был обнару­жен сахарный диабет, примерно у половины больных без диабета — нарушение то­лерантности к глюкозе или сахарный диабет в семейном анамнезе. Однако среди больных диабетом липоидный некробиоз наблюдался только в 0,3 % случаев. Диабе­тический липоидный некробиоз в отсутствие сахарного диабета называют просто липоидным некробиозом. Однако тесная ассоциация этого заболевания с сахарным диабетом требует во всех случаях оценки углеводного обмена. При отрицательных результатах теста на толерантность к глюкозе необходимы периодические повтор­ные исследования.

Как лечат диабетический липоидный некробиоз?

Иногда липоидный некробиоз проходит без всякого лечения. Терапия впервые выявленного сахарного диабета или жесткий контроль гликемии при уже имеющем­ся заболевании, по-видимому, не влияют на течение липоидного некробиоза. На ран­них его стадиях могут помочь активные кортикостероиды, наносимые на очаги пора­жения или вводимые в них. В более тяжелых случаях назначают прием станазолола, никотинамида, пентоксифиллина, микофеноловую кислоту или циклоспорина. При резистентных к лечению язвах может потребоваться пересадка кожи.

Назад в раздел

Какие кожные поражения наиболее часто наблюдаются у больных сахарным диабетом?

Чаще всего наблюдается папулез пальцев, телеангиоэктазии ногтевого ложа, по­краснение лица (рубеоз), мягкие фибромы (акрохордоны), диабетическая дермато-патия (атрофические пятна и папулы на передней поверхности голени), желтый цвет кожи и ногтей и петехии на стопах. Реже встречаются такие типичные для са­харного диабета изменения, как диабетический липоидный некробиоз, диабетичес­кие буллезные высыпания, черный акантоэ и склеродерма взрослых

Что такое папулез пальцев?

Папулез пальцев - множественные расположенные группами мельчайшие па­пулы обычно на разгибательной поверхности пальцев (особенно вблизи пястнофаланговых суставов). Они не болят и не чешутся, и их трудно разглядеть. При гистогическом исследовании в сосочках дермы обнаруживается повышенное количест-коллагена. Патогенез неясен.

Что такое черный акантоз?

Черный акантоз пигментно-сосочко-вал дистрофия кожи. Черный акантоз на­блюдается при многих заболеваниях и со стояниях, включая сахарный диабет, ожире­ние, акромегалию» синдром Кушинга, лече­ние некоторыми средствами, а также злока­чественные опухоли. У больных с инсулинонезависимым сахарным диабетом он ассоциируется с инсулинорезистентностью трех разных типов: тип А (дефект инсулиновых рецепторов); тип 6 (антирецепторные анти­тела); тип С (пострецепторные дефекты). Считается, что при гиперинсулинемии, ха­рактерной для инсулинорезистентности, инсулин взаимодействует с рецепторами инсулиноподобного фактора роста на кера-тиноцитах и, тем самым, стимулирует рост эпидермиса. Аналогичный механизм разви­тия черного акантоза предполагается и при гиперкортизолемии (синдроме Кушинга), поскольку кортизол индуцирует инсулино-резистентность.

Черный акантоз. Характерные бархатистые гиперлигментированные пятна на складках шеи.

Черный акантоз. Типичные папуломатозные образования над суставами.

Назад в раздел