Секреты эндокринологии

Возможны ли другие причины гипергастринемии?

Причиной гипергастринемии могут быть любые состояния или средства, обус­ловливающие гиперкальциемию, которая стимулирует секрецию гастрина. Кроме того, гипергастринемия может быть следствием подавления секреции соляной кис­лоты, поскольку она (по механизму обратной связи) тормозит секреторную актив­ность G-клеток. Состояния и средства, приводящие к снижению секреции соляной кислоты, включают ахлоргидрию, стеноз привратника, неполное удаление слизис­той антрального отдела при резекции желудка по Бильрот-П, ваготомию, Нг-блока-торы и ингибиторы Н⁺,К⁺-АТФазы. Поэтому повышение уровня гастрина в сыво­ротке наблюдается и при гиперпаратиреозе (см. пункты 8 и 9).

Как отличают гастриному от других причин гипергастринемии?

Для этого проводят пробу с секретином. У больных с гастриномой уровень гаст­рина за 5-10 минут после введения секретина возрастает не менее чем на 200 пг/мл. стринома подробнее рассматривается в главе 55.

Какая опухоль поджелудочной железы занимает по частоте второе место при синдроме МЭН типа I?

Инсулинома. На ее долю при синдроме МЭН типа I приходится 12-36% всех ос-тровковоклеточных опухолей, и она является самой частой из эутопических опухо­лей поджелудочной железы. Постоянная или нерегулируемая секреция инсулина обусловливает тяжелую гипогликемию. Концентрации инсулина, проинсулина и С-пептида в сыворотке возрастают. Инсулиномы при синдроме МЭН типа I чаще обладают мультицентрическим ростом и чаще бывают злокачественными, чем спо­радические опухоли. Примерно у 1-5% больных с инсулиномой в конце концов раз­виваются и другие проявления синдрома МЭН типа I. 

Какие еще опухоли поджелудочной железы встречаются при синдроме МЭН типа I?

При синдроме МЭН типа I реже, чем гастриномы и инсулиномы, встречаются глюкагономы, соматостлгиномы и опухоли, секретирующие вазоактивный интестинальный полипептид (ВИПомы). 

 Как лечат опухоли поджелудочной железы при синдроме МЭН типа I?

Мультицентрические гастриномы редко излечиваются хирургически (10-15% случаев). К счастью, симптомы гипергастринемии удается устранить медикаментоз­ными средствами (Но-блокаторамн, ингибиторами Н+,К+-АТФазы и октреотидом). Чем крупнее гастриномы (более 3 см в диаметре), тем чаще они метастазируют в печень. Поэтому при крупных опухолях рекомендуется хирургическое лечение. Клетки гастрином экспрессируют рецепторы соматостатина, и для оценки степени распространения опухоли можно использовать сцинтиграфию с меченым соматостатином в сочетании с ежегодной МРТ или КТ.

Назад в раздел

Как лечат гиперпаратиреоз?

Лечение спорадических аденом околощитовидных желез и их гиперплазии при синдроме МЭН типа I сводится к хирургической резекции пораженной ткани. При спорадическом первичном гиперпаратиреозе удаление одиночной аденомы приводит к излечению в 95% случаев. При гиперплазии же околощитовидных желез у больных с синдромом МЭН типа I уровень кальция в сыворотке нормализуется лишь после резекции не менее трех с половиной желез. При этом нормокальциемия восстанавливается лишь у 75% больных, а у 10-25% развивается гипопаратиреоз. К сожалению, оставшаяся паратиреоидная ткань у больных с синдромом МЭН ти­па I очень часто регенерирует, и в течение 10 лет после операции у 50% больных раз­вивается рецидив гиперкальциемии. Столь высокая частота рецидивов заставляет Поизводить операцию только при угрозе осложнений гиперкальциемии или при свышении уровня гастрина (см. далее).

Как часто ори синдроме МЭН типа I развиваются островковоклеточные опухоли поджелудочной железы?

Опухоли из островковых клеток поджелудочной железы — второе по частоте проявление синдрома МЭН типа I. Они развиваются примерно у 66—80% больных с этим синдромом.

Какие опухоли поджелудочной железы характерны для синдрома МЭН типа I?

Опухоли поджелудочной железы при МЭН типа I обычно характеризуются мультицентрическим ростом и часто секретируют сразу несколько пептидов и био­генных аминов. Их принято классифицировать по клиническим синдромам, обус­ловленным преобладающим продуктом секреции. Начинаясь с гиперплазии,'такие опухоли обычно прогрессируют до злокачественных с метастазами, что делает хирургическое лечение малоэффективным. Они могут развиваться как из обычных островковых клеток, так из клеток, отсутствующих в нормальной поджелудочной железе взрослого человека (эктопические опухоли).

Какие именно опухоли поджелудочной железы наиболее характерны для синдрома МЭН типа I?

Чаще всего это гастриномы (47-78% случ^аев)- Гастриномы — это эктопические опухоли, так как G-клетки, продуцирующие гастрин, присутствуют в поджелудоч­ной железе только у плода. Гастриномы могут развиваться и независимо от синдро­ма МЭН типа I, который имеет место лишь у 15-48% больных с такими опухолями. Для синдрома МЭН типа I характерны множественные гастриномы, которые часто локализуются вне поджелудочной железы (в стенке двенадцатиперстной кишки и забрюшинных лимфоузлах).

Опишите симптомы гастрином при синдроме МЭН типа I?

Избыточная секреция гастрина этими опухолями стимулирует продукцию соля­ной кислоты в желудке, что обусловливает развитие язв двенадцатиперстной и то­щей кишки, а также диарею. Продукция соляной кислоты натощак превышает 15 ммоль/ч, а уровень гастрина в сыворотке — 300 пг/мл.

Назад в раздел

Как лечат гиперпаратиреоз?

Лечение спорадических аденом околощитовидных желез и их гиперплазии при синдроме МЭН типа I сводится к хирургической резекции пораженной ткани. При спорадическом первичном гиперпаратиреозе удаление одиночной аденомы приводит к излечению в 95% случаев. При гиперплазии же околощитовидных желез у больных с синдромом МЭН типа I уровень кальция в сыворотке нормализуется лишь после резекции не менее трех с половиной желез. При этом нормокальциемия восстанавливается лишь у 75% больных, а у 10-25% развивается гипопаратиреоз. К сожалению, оставшаяся паратиреоидная ткань у больных с синдромом МЭН ти­па I очень часто регенерирует, и в течение 10 лет после операции у 50% больных раз­вивается рецидив гиперкальциемии. Столь высокая частота рецидивов заставляет Поизводить операцию только при угрозе осложнений гиперкальциемии или при свышении уровня гастрина (см. далее).

Как часто ори синдроме МЭН типа I развиваются островковоклеточные опухоли поджелудочной железы?

Опухоли из островковых клеток поджелудочной железы — второе по частоте проявление синдрома МЭН типа I. Они развиваются примерно у 66—80% больных с этим синдромом.

Какие опухоли поджелудочной железы характерны для синдрома МЭН типа I?

Опухоли поджелудочной железы при МЭН типа I обычно характеризуются мультицентрическим ростом и часто секретируют сразу несколько пептидов и био­генных аминов. Их принято классифицировать по клиническим синдромам, обус­ловленным преобладающим продуктом секреции. Начинаясь с гиперплазии,'такие опухоли обычно прогрессируют до злокачественных с метастазами, что делает хирургическое лечение малоэффективным. Они могут развиваться как из обычных островковых клеток, так из клеток, отсутствующих в нормальной поджелудочной железе взрослого человека (эктопические опухоли).

Какие именно опухоли поджелудочной железы наиболее характерны для синдрома МЭН типа I?

Чаще всего это гастриномы (47-78% случ^аев)- Гастриномы — это эктопические опухоли, так как G-клетки, продуцирующие гастрин, присутствуют в поджелудоч­ной железе только у плода. Гастриномы могут развиваться и независимо от синдро­ма МЭН типа I, который имеет место лишь у 15-48% больных с такими опухолями. Для синдрома МЭН типа I характерны множественные гастриномы, которые часто локализуются вне поджелудочной железы (в стенке двенадцатиперстной кишки и забрюшинных лимфоузлах).

Опишите симптомы гастрином при синдроме МЭН типа I?

Избыточная секреция гастрина этими опухолями стимулирует продукцию соля­ной кислоты в желудке, что обусловливает развитие язв двенадцатиперстной и то­щей кишки, а также диарею. Продукция соляной кислоты натощак превышает 15 ммоль/ч, а уровень гастрина в сыворотке — 300 пг/мл.

Назад в раздел

Что такое синдром Вермера?

Синдром Вермера — синоним синдрома МЭН типа I. В 1954 г. Вермер (Wermer) впервые описал несколько семей с сочетанием гиперплазии околощитовидных же­лез, мультицентрических опухолей гипофиза и островковоклеточных опухолей под­желудочной железы. Помимо этого, при данном синдроме возможны гиперплазия коры надпочечников, узловые образования в щитовидной железе и (редко) карцино-идные опухоли (особенно в производных первичной кишки — тимусе, легких, же­лудке и двенадцатиперстной кишке).

Как часто встречается синдром Вермера?

Синдром Вермера — наиболее частая форма МЭН. По разным данным, его час­тота колеблется от 2 до 20 на 100000 населения. Генетический дефект, лежащий в ос­нове данного синдрома, характеризуется высокой пенетрантностью; частота его экс­прессии с возрастом увеличивается.

Сходен ли гиперпаратиреоз при множественной эндокринной неоплазии типа I со спорадическим первичным гиперпаратиреозом?

Нет. Гиперпаратиреоз при МЭН типа I обусловлен гиперплазией всех четырех околощитовидных желез, тогда как спорадический первичный гиперпаратиреоз обычно является следствием аденоматозного изменения одной из них. Гиперпара­тиреоз — наиболее частое и раннее проявление синдрома МЭН типа I. Он обнару­живается в 80-95% случаев этого синдрома и может проявляться уже в 17-летнем возрасте. К 40 годам гиперпаратиреоз выявляется почти у всех больных с Синдро­мом МЭН типа I.

 Каковы причины гиперплазии околощитовидных желез при МЭН типа I?

Гиперплазия околощитовидных желез при синдроме МЭН типа I обусловлена экспансией многих клеточных клонов, тогда как спорадические аденомы этих же­лез — активацией лишь одного клона. В сыворотке больных с синдромом МЭН типа I присутствует митогенный фактор (вероятно, фактор роста фибробластов), потенцирующий гиперплазию околощитовидных желез. Осложнения гиперпарати-реоза при синдроме МЭН типа I сходны с таковыми при спорадическом гиперпаратиреозе и включают мочекаменную болезнь, остеопороз, нарушения психики и мы­шечную слабость.

Назад в раздел