Секреты эндокринологии

Что такое инсулиномы?

Инсулиномы — это опухоли поджелудочной железы, продуцирующие инсулин. Они принадлежат к обширной группе нарушений функций панкреатических В-кле-ток, сопровождающихся гиперинсулинемией. В эту группу, помимо инсулином, вхо­дят гиперплазия островковых клеток и незидиобластоз (новообразование В-клеток из панкреатических протоков).

Каковы симптомы гипогликемии?

Симптомы гипогликемии классифицируют по их характеру и времени возник­новения по отношению к приему пищи. Такие симптомы, как спутанное сознание, невнятная речь, помутнение зрения, судороги и кома, обусловлены недостаточным поступлением глюкозы в головной мозг и называются нейроглюкопеническими.

С другой стороны, тремор, потливость, сердцебиения и тошнота являются след­ствием выброса катехоламинов, обладающих контринсулярным эффектом (адренергические симптомы). Если симптомы возникают в первые 5 часов после приема пищи, их называют «постпрандиальными», а если позднее, то — «симптомами голо­дания». Инсулиномы чаще всего сопровождаются нейроглюкопеническими симп­томами голодания, хотя возможно развитие и постпрандиальных, и адренергических симптомов.

Как диагностируют инсулиному?

О наличии инсулиномы свидетельствуют симптомы гипогликемии и эндогенная гиперинсулинемия. Гиперинсулинемической считают гипогликемию при отноше­нии концентраций инсулин/глюкоза в сыворотке > 0,33. Некоторые больные попа­дают к врачу во время приступа гипогликемии, но гораздо чаще врач при подозре­нии на инсулиному вынужден провоцировать гипогликемию. Это нередко требует длительного (до 48 часов) голодания, во время которого каждые 6 часов или при возникновении каких-либо симптомов берут пробы крови для определения уровней глюкозы, инсулина и С-пептида в сыворотке. Так как в норме проинсулин расщепляется на инсулин и С-пептид в поджелудочной железе, повышение уровней С-пеп­тида и проинсулина служит доказательством эндогенной гиперинсулинемии. Реко­мендуется также проводить анализ на такие лекарственные средства, как препараты сульфанилмочевины и меглитинид.

Как отличают инсулиному от других причин гиперинсулинемической гипогликемии?

Причиной гиперинсулинемической гипогликемии, кроме инсулиномы, может быть тайное введение инсулина и прием лекарственных средств. 

Какие методы используют для выяснения локализации инсулиномы?

Вначале обычно используют КТ или МРТ, хотя чувствительность этих методов колеблется от 15 до 90%. Большей чувствительностью (56-93%) обладает эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы, с помощью которого удается обна­ружить опухоли размером 2-3 мм. Проба с внутриартериальной инфуаией кальция и измерением уровня инсулина в правой печеночной вене дает не менее, а, возмож­но, даже более точные результаты, но и, конечно, более инвазивна. Интраоперационное УЗИ также обладает высокой точностью и особенно полезно для выявления мелких опухолей, локализацию которых не удается определить до операции. Сцинтиграфия с октреотидом в этом отношении мало информативна.

Как лечат инсулиномы?

Методом выбора является хирургическая операция. В тех же случаях, когда она противопоказана, или опухоль неоперабельна, проводят консервативную терапию. Она предполагает многократный (обычно 6 или более раз в день) прием небольших порций пищи и применение препаратов, подавляющих секрецию инсулина. Наибо­лее эффективен прием диазоксида внутрь. Можно использовать также пропранолол, антагонисты кальция, тиазидные диуретики и фенитоин. Лечение октреотидом ма­ло эффективно. При злокачественных инсулиномах применяют химиотерапию (стрептозотоцин с доксорубицином или 5-фторурацилом), которая смягчает симп­томы и продлевает жизнь больных.

Назад в раздел

Какие эндокринные опухоли развиваются в поджелудочной железе?

Эти опухоли развиваются из клеток островков поджелудочной железы и, как прави­ло, обозначаются по названию секретируемых ими гормонов. К ним относятся опухоли, секретирующие инсулин (инсулинома), гастрин (гастринома), вазоактивный интести-нальный полипептид (ВИПома), глюкагон (глюкагонома), соматостатин (соматостати-нома), кортиколиберин (кортиколиберинома), АКТГ (кортикотропинома), соматолиберин (соматолиберинома) и панкреатический полипептид (ППома).

Являются ли эти опухоли доброкачественными или злокачественными?

Инсулиномы в 80-90% случаев бывают доброкачественными, но другие островко-воклеточные опухоли поджелудочной железы чаще (50 80%) злокачественны.

Сопутствуют ли этим опухолям другие эндокринные расстройства?

До 10% эндокринных опухолей подже­лудочной железы встречаются в рамках на­следственного синдрома множественной эн­докринной неоплазии 1 типа (МЭН типа I), включающего также опухоли гипофиза и гиперпаратиреоз. Гиперпаратиреоз обычно развивается раньше опухолей гипофиза или поджелудочной железы. В основе этого синдрома лежит мутация гена менина.

Что такое триада Уиппла?

• Гипогликемия
• Симптомы, возникающие на фоне гипогликемии
• Исчезновение симптомов после устранения гипогликемии.

Назад в раздел

Что такое POEMS-синдром?

POEMS-синдром — патология, связанная, по-видимому, с нарушением иммуни­тета, но отличающаяся от АПС 1-го и 2-го типа. Причина неизвестна. Название син­дрома — аббревиатура английских слов: polyneuropathy (полинейропатия), organomegaly (органомегалия), endoccrinopathy (эндокринопатия), monoclonal gam-mopathy (моноклональная гаммапатия), skin changes (кожные изменения). Все эти проявления считаются обусловленными плазмаклеточной дискразией (монокло-нальной гаммапатией).

1. Каково эпонимическое название POEMS-синдрома? Синдром Кроу-Фуказы (Crow-Fukase).
2. Каковы характерные проявления POEMS-синдрома?

Большинство больных — мужчины 45-50 лет азиатского происхождения, Ife этот синдром встречается в любой этнической группе и у лиц обоего пола. Наибо-частое его проявление — дистальная симметричная периферическая сенсомоторная полинейропатия. Обычно наблюдается потеря чувствительности к уколам и вибра­ционной чувствительности, а также ослабление глубоких сухожильных рефлексов (преимущественно в нижних конечностях). Нейропатия прогрессирует медленно. Данные электромиографии и биопсии нервов чаще всего указывают на демиелини-зацию и дегенерацию аксонов. Автономная нейропатия не наблюдалась. В 40-80% случаев отмечается отек диска зрительного нерва. Причиной поражения нервов мо­жет быть перекрестное реагирование миелина с моноклональными IgA или IgGM, продуцируемыми плазмацитомами в костях. Однако ни в одном исследовании не было обнаружено отложений иммуноглобулинов в нервных стволах.

СИНДРОМЫ АПС 

11 АПС 1 -го типа представляет собой педиатрическую патологию, провляющуюся гипопаратиреозом, надпочечниковой недостаточностью и кандидозом кожи и слизистых.

1. АПС 1 -го типа наследуется как аутосомно-рецессивный признак и клинически проявляется к 15-летнему возрасту.
2. АПС 2-го типа включает надпочечниковую недостаточность, дисфункцию щитовидной желе­зы и сахарный диабет 1 типа.
3. АПС 2-го типа характеризуется медленно прогрессирующей органной недостаточностью в зрелом возрасте и проявляется во многих поколениях.
4. Синдромам АПС как 1 -го, так и 2-го типов, сопутствуют неэндокринные нарушения, преиму­щественно со стороны желудочно-кишечного тракта и кожи.

Каковы проявления органомегалии?

Примерно у 70% больных с синдромом POEMS наблюдается гепатомегалия (редко при множественной миеломе) и/или спленомегалия. Гепатомегалия может сопровождаться фиброзом печени и нарушением ее функций.

Какие эндокринные системы поражаются при синдроме POEMS?

У 28-48% больных имеется сахарный диабет 2 типа, у 45-59% — первичный ги­потиреоз и реже — надпочечииковая недостаточность. Как у мужчин, так и у жен­щин повышен уровень эстрогенов в сыворотке, который может способствовать гиперпролактинемии, сопровождающейся галактореей и аменореей или эректиль­ной дисфункцией. Антитела к щитовидной железе и надпочечникам обнаружива­ются не всегда.

Каковы кожные проявления POEMS-синдрома?

Склероз, гипертрихоз, гиперпигментация и потливость. 

Как лечат POEMS-синдром?

Разрушение плазмацитом с помощью лучевой или химиотерапии может смяг­чать проявления полинейропатии и уменьшать размеры внутренних органов. При гипофункции эндокринных желез используют заместительную терапию соот­ветствующими гормонами.

Назад в раздел

Каковы проявления АПС 2-го типа?

АПС 2-го типа проявляется в зрелом возрасте (около 20-30 лет) и включает аутоиммунную надпочсч пиковую недостаточность (100% случаев), аутоиммунные заболевания щитовидной железы (70%) и/или сахарный диабет 1 типа (50%). Спо­радическая и семейная формы данного синдрома встречаются примерно с равной ча­стотой. У 5-50% больных развивается также недостаточность половых желез. Очень редко и у больных очень пожилого возраста обнаруживается и гипопаратиреоз.

Каково наиболее частое проявление Аутоиммунного полигландулярного  синдроме 2-го типа?

Примерно у 50% больных при первом обращении в врачу выявляется надпо­чечииковая недостаточность, а у 20% ее сочетание с сахарным диабетом или заболеваниями щитовидной железы. В остальных 30% случаев надпочечниковой недо­статочности предшествуют другие эндокринных заболевания. У 69-90% больных в сыворотке обнаруживаются антитела к 21-гидроксилазе.

Какие заболевания щитовидной железы характерны для АПС 2-го типа?

Болезнь Грейвса (50%) и тиреоидит Хашимото или атрофический тиреоидит (50%). При гипертиреозе, как и следует ожидать, в сыворотке обнаруживаются тиреостимулирующие иммуноглобулины (ТСИ), а при гипотиреозе — антитела к ти-реоидной пероксидазе или тиреоглобулину.

Каково значение антител к цитоплазматическим антигенам островковых клеток поджелудочной железы (ICA) при АПС 2-го типа?

В сыворотке больных с АПС 2-го типа и сахарным диабетом присутствуют ICA, но значение этих антител остается неясным. Они обнаруживаются при АПС 2-го ти­па, даже в отсутствие сахарного диабета (при полностью сохранной функции бета-клеток). В дальнейшем сахарный диабет у таких больных развивается с частотой 2% в год. В то же время у ICA-позитивных ближайших родственников этих больных, которых АПС 2-го типа отсутствует, сахарный диабет 1 типа развивается с часто­той 8% в год.

Обнаруживаются ли неэндокринные нарушения при АПС 2-го типа?

Да. Примерно у 5% больных находят другие аутоиммунные расстройства, вклю­чая витилиго, злокачественную анемию, алопецию, миастению, целиакию, синдром Шегрена и ревматоидный артрит.

Как проводят скрининг на АПС 2-го типа среди членов больного?

Так как АПС 2-го типа проявляется в поколениях, а срок между разными прояв­лениями этого синдрома может достигать 20 лет, при подозрении на АПС 2-го типа необходимо каждые 3-5 лет определять содержание в сыворотке глюкозы, тиреотро-пина (ТТГ) и витамина Н |». При наличии симптомов надпочечниковой недостаточ­ности определяют реакцию кортиаолв ив тетрвкоявктид. Ближайшие родственники больного должны быть осведомлены об этом синдроме и также подвергаться обсле­дованию каждые 3-5 лет. Антитела к тиреоидной лсроксидазе и тиреоглобулииу на­столько часто обнаруживаются у здоровых лиц, что не могут служить надежным по­казателем при скрининге.

Какова причина АПС 2-го типа?

Генетическая основа АПС 2-го типа неизвестна, хотя этот синдром ассоциирован с фенотипом HLA DR-3, который может играть пермиссивную роль в генезе ауто­иммунных реакций. Нарушение функции отдельных органов может быть обуслов­лено орган ©специфическими антителами. Например, ТСИ могут быть причиной болезни Грейвса, а антитела к рецепторам ацетилхолина — причиной миастении. В других случаях, такие антитела (например, к тиреоглобулину) могут быть побоч­ным явлением, не играющим существенной роли в развитии болезни. Единственным постоянным нарушением при этом синдроме является снижение функции Т-супрессорных клеток.

Назад в раздел