Секреты эндокринологии

 Что такое карциноидный криз?

Карциноидный криз это острый приступ горячих приливов, бронхоспазма и артериальной гипотонии. Такие приступы чаще всего провоцируются введением адреналина, симпатомнметических аминов или ингибиторов МАО. Карциноидный криз может развиться и у больных, до того не испытывавших симптомов карциноид­ного синдрома.

 Как можно предотвратить развитие карциноидного криза?

Больным с диагнозом карциноидного синдрома нельзя назначать адреналин, симпатомиметические амины и ингибиторы МАО. Перед любой операцией таким больным за 30-60 минут необходимо ввести п/к 100 мкг октреотида (Сандостати-на). Анестезиологи должны быть предупреждены о наличии у больного карциноид­ного синдрома.

Можно ли предвидеть развитие карциноидного криза?

Риск развития карциноидного криза у больных без проявлений карциноидного синдрома чаще всего оценивают по результатам провокационной пробы с адренали­ном. Каждые 5 минут в/в вводят адреналин, начиная с 1 мкг и постепенно увеличи­вая дозу до максимальной (10 мкг). Каждые 60 секунд регистрируют частоту сердеч­ных сокращений и артериальное давление. Пробу считают положительной, если че­рез 45-120 минут после инъекции адреналина возникает прилив или падение арте­риального давления (на 20 мм.рт.ст. систолического или на 10 мм.рт.ст. диастоличе-ского). На время пробы устанавливают постоянный венозный катетер и тщательно наблюдают за состоянием больного, заранее готовясь к необходимости в/в введения 5 мг фентоламина и 3 мг метоксамина.

Как лечат карциноидный криз?

При остром карциноидном кризе в/в вводят октреотид и гидрокортизон. Если это не помогает, можно применять левомепрамазин (антисеротонинергическое сред­ство), метоксамин (прямое сосудосуживающее средство), фентоламин (блокатор ос-адренорецепторов), ондансетрон (антагонист серотониновых рецепторов) и глю-кагон. При подозрении на карциноидный криз крайне важно исключить применение адренергических и симпатомиметических средств, так как они могут существенно ухудшить состояние больного. 

Назад в раздел

Как диагностируют карциноидный синдром?

Диагностическими признаками карциноидного синдрома являются повышенная экскреция 5-ГИУК (продукта распада серотонина) с мочой или повышенные кон­центрации серотонина, нейротензина или вещества Р в сыворотке. Может быть по­вышен и уровень хромогранина А (неспецифического маркера нейроэндокринных опухолей).

Как лечат карциноидный синдром?

При внекишечном карциноиде без метастазов эффективно хирургическое ле­чение. Однако в большинстве случаев к моменту диагностики уже имеются обшир­ные метастазы. Поэтому цель заключается не в излечение больного, а в ослаблении симптомов и продлении его жизни. Используют средства, купирующие симптомы (приливы, диарею, бронхоспазм), а также химиотерапию для уменьшения разме­ров опухоли.

Как купируют симптомы карциноидного синдрома?

Больных в наибольшей степени беспокоят горячие приливы и частый стул.

Для купирования большинства симптомов с наибольшим успехом применяют ана­лог соматостатина - октреотид. В таблице 56.1 приведены различные средства или их комбинации, которые можно использовать для облегчения симптомов карцино­идного синдрома.

 Какие схемы химиотерапии наиболее эффективны при карциноидных опухолях?

Химиотерапия, хотя, как правило, и не приводит к излечению, все же позволяет уменьшить размеры опухоли и метастазов, что сопровождается ослаблением симп­томов. Наилучшие результаты дают следующие схемы химиотерапии: стрептозоцин, 5-фторурацил и лейковорин (кальция фолииат); ломустин и 5-фторурацил; этопозид, доксорубицин и 5-фторурацил; циспластин, дакарбазин и альфа-интерферон. Другой многообещающий способ уменьшения размеров печеночных метастазов — эмболизация печеночной артерии с инфузией в нее химиотерапевтических средств.

Назад в раздел

Что такое карцнноидные опухоли, и какова их классификация?

Карциноидные опухоли развиваются из энтерохромаффинных клеток (клеток Кульчицкого). В зависимости от вмбрионального происхождения различают карци-ноид передней (бронхи, желудок, двенадцатиперстная кишка, желчные протоки, поджелудочная железа), средней (тощая и подвздошная кишка, аппендикс, восходя­щая ободочная кишка) и задней части пищеварительной трубки (поперечная и нис­ходящая ободочная и прямая кишка). Иногда карциноид локализуется в яичниках, яичках, предстательной железе, почках, молочных железах и в коже.

Что такое карциномдный синдром?

Карцином hi мм синдром включает увеличение проницаемости кожных сосудов (в 90% случаев), диарею (75%), бронхоспаэм (20%), фиброз эндокарда (33%), пора­жения клапанов правого сердца, и иногда также фиброз плевры, брюшины или за-брюшинного пространства. Все эти нарушения опосредованы гуморальными факторами, продуцируемыми карциноидной опухолью.

Каковы биохимические медиаторы карциноидного синдрома?

Карциноидные опухоли вырабатывают множество биологически активных веществ, в том числе серотонин, гнетамин, простагландины брадккинин, тахикинины, нейротензин, мотилин и вещество Р. Диарея и фи­броз тканей могут быть следствием действия серотонина, тогда как покраснение кожи и стридор обусловлены, вероятно, действием гистамина, простагландинов или хининов.

Почему карциноидный синдром иногда сопровождается пеллагрой?

Причиной пеллагры является дефицит никотиновой кислоты (ниацина); опухоль отвлекает большие количества триптофана для синтеза серотонина, вследствие чего его не хватает для синтеза ниацина.

Почему карциноид кишечника редко сопровождается карциноидным синдромом?

Для развития карциноидного синдрома необходимо поступление больших коли­честв биологически активных веществ в системный кровоток. Карциноидные опухо­ли кишечника выделяют эти вещества в портальную вену, и они почти полностью разрушаются в печени, не достигая системного кровотока. Поэтому карциноидный синдром при таких опухолях развивается лишь в тех случаях, когда в печени появ­ляются метастазы, которые либо препятствуют метаболизму соответствующих ве­ществ, либо секретируют их непосредственно в печеночную вену.

Вызывают ли карциноидные опухоли какие-либо другие эндокринные синд­ромы?

Да. Карциноиды могут секретировать кортиколиберин (КРГ) и кортикотропин (АКТГ), что ведет к развитию синдрома Кушинга, а также соматолиберин, обуслов­ливающий акромегалию. Эти синдромы наблюдались главным образом при карци-ноиде бронхов и поджелудочной железы.

1. Причиной карциноидного синдрома является секреция гуморальных медиаторов, вызываю­щих горячие приливы, бронхоспаэм, диарею и фиброз тканей.
2. У большинства больных с карциноидным синдромом имеются множественные метастазы в печени, которые либо препятствуют разрушению медиаторов, секретируемых первичной опухолью, либо секретируют их непосредственно в печеночную вену.
3. Карциноидный синдром диагностируют по повышенной экскреции 5-гидроксииндолуксус-ной кислоты (5-ГИУК) с мочой или повышенному уровню серотонина, нейротензина или ве­щества Р в сыворотке.
4. Карциноидный синдром лечится, по возможности, хирургически; 

Послабления симптомов используют средства, снижающие секрецию гуморальных медиато­ров или препятствующие их действию.

1. Прием больным с карциноидной опухолью адренергических средств или ингибиторов моно-аминоксидазы (МАО) может спровоцировать карциноидный криз.
2. Карциноидный криз лучше всего купируется в/в введением октреотида и гидрокортизона; необходимо отказаться от применения адренергических и симпатомиметических средств.

Назад в раздел

Каковы проявления глюкагономы?

Глюкагон препятствует действию инсулина в печени, стимулируя гликогенолиз и глкжонеогенез. Глюкагономы, секретирующие избыточные количества глюкагона, могут быть причиной сахарного диабета, исхудания, анемии и характерной сыпи — некролитической мигрирующей эритемы. Возможны также тромбоэмболические осложнения. Глюкагоному диагностируют при повышенном уровне глюкагона в сы­воротке (> 500 пг/мл), а для выяснения ее локализации используют те же методы, что и при гастриноме.

Как лечат глюкагоному?

Способы лечения включают хирургическую резекцию (при локальном процес­се), применение октреотида для снижения секреции глюкагона и химиотерапию (как при гастриномах). Для снижения риска тромбоэмболических осложнений можно использовать хроническую антикоагулянтную терапию. Наконец, для уменьшения сыпи и улучшения общего состояния больных применяют цинковые добавки и пе­риодические инфузии растворов аминокислот.

Основные мысли:

1. Инсулиномы чаще всего проявляются гипогликемией натощак, сопровождающейся симпто­мами нейроглюкопении.
2. При подозрении на инсулиному определяют уровни глюкозы, инсулина и С-пептида в сыво­ротке, а также проверяют присутствие в биологических средах препаратов сульфанилмоче­вины и меглитинида во время появления симптомов или в ходе пробы с 48-часовым голода­нием.
3. При невозможности хирургической резекции инсулиномы рекомендуют дробное питание или прием диазоксида.
4. Гастриномы (синдром Золлингера—Эллисона) проявляются тяжелой язвенной болезнью, которой может сопутствовать диарея.
5. Гастриному у больных с гиперхлоргидрией диагностируют по значительному повышению уровня гастрина в сыворотке в базальных условиях или после в/в введения секретина.
6. При невозможности хирургической резекции гастриномы используют высокие дозы инги­биторов Н*, К⁺-АТФазы или (при необходимости) проводят гастрэктомию.

Каковы признаки соматостатиномы?

Соматостатин, помимо множества системных эффектов, ингибирует секрецию инсулина и ферментов поджелудочной железы, продукцию соляной кислоты в же­лудке и сокращения желчного пузыря. Поэтому при соматостатиноме развивается сахарный диабет, потеря веса, стеаторея, гипохлоргидрия и желчнокаменная бо­лезнь. Диагностическим признаком является резко повышенный уровень соматостатина в сыворотке.

Как лечат соматостатиному?

Метод выбора — хирургическая операция. При ее невозможности для снижения секреции соматостатина и уменьшения размеров опухоли используют химиотерапию (те же средства, что и при других аидокриннмх опухолях поджелудочной железы)

Каковы признаки опухолей секретирующих вазоактивный интестинальный пептид (ВИПом)?

ВИПомы вызывают водную диарею, гипокалисмию и ахлоргидрию (панкреати­ческая холера, или синдром Вернера-Моррисона). Диагностическим признаком яв­ляется повышенный уровень ВИП в сыворотке.

Как лечат ВИПому?

Метод выбора — хирургическая операция. У большинства больных ослабления диареи можно добиться с помощью октреотида. Применяют также лучевую и химиотерапию.

Кратко обсудите другие эндокринные опухоли поджелудочной железы.

Все остальные эндокринные опухоли поджелудочной железы встречаются очень редко. Кортиколибериномы и кортикотропиномы обусловливают синдром Кушин­га, а соматолибериномы — акромегалию. ППомы вначале протекают бессимптомно, но, увеличиваясь, могут сдавливать окружающие ткани, не сопровождаясь гиперсе­крецией известных гормонов. Для выяснения локализации и лечения этих опухолей используют те же методы, что и описанных выше эндокринных опухолях поджелудочной железы.

Назад в раздел