Секреты эндокринологии

Какова роль ТАБ в выяснении характера объемных образований в надпочечниках?

ТАБ обычно используют лишь для оценки метастазов у больных раком надпо­чечников и только в тех случаях, когда ее результаты могут повлиять на лечение. ТАБ необходима прежде всего для исключения феохромоцитомы.

Перечислите показания к операции при опухолях надпочечников.

• Односторонняя опухоль с признаками или симптомами гормональной актив­ности
• Субклиническая гормональная активность опухоли
• Размер опухоли > 6 см
• Размер опухоли < 6 см, но ее быстрый рост, гетерогенная структура, неровные края и плотность > 20 единиц Хаунсфилда (по данным лучевых исследований).

Опишите методику открытой адреналэктомии.

Возможны различные хирургические доступы к надпочечникам — передний (трансперитонеальный), переднебоковой (экстраперитонеальный) и задний (ретро-перитонеальный). Иногда для удаления очень крупных или злокачественных опухо­лей используют торакоабдоминальный доступ.

Какова роль лапароскопической адреналэктомии?

В настоящее время большинство хирургов-эндокринологов считают лапароскопическую адреналэктомию методом выбора при доброкачественных опухолях надпочечников и производят открытую операцию только при злокачественных опухолях. Лапароскопическая адреналэктомия уменьшает время госпитализации и послеоперационные боли, сопряжена с меньшей кровопотерей, ускоряет выздоровление и в целом повышает удовлетворенность больных результатами операции.

Какие доступы применяются для лапароскпической адреналэктомии?

Как и при открытой адреналэктомии, при лапароскопическом методе возможны разные доступы. Чаще всего используют переднебоковой доступ, но он пригоден только при односторонней опухоли. В противном случае больного приходится пере­ворачивать на другой бок. Передний разрез обеспечивает доступ к обоим надпочеч­никам, но обнажать их труднее. Задний доступ исключает повреждение брюшины, но ограничивает операционное поле и затрудняет удаление крупных опухолей.

Назад в раздел

Какие методы визуализации применяются оценки патологии надпочечников?

Выбор того или иного метода зависит от диагноза. Диаметр альдостером обычно не превышает 2 см., и поэтому с помощью КТ их удается обнаружить не больше, чем в 85% случаев. Чтобы отличить небольшие аденомы от двусторонней гиперплазии коры надпочечников обычно берут пробы венозной крови, оттекающей от этих же­лез. Гораздо большей чувствительностью КТ обладает при кортазолпродуцирующих аденомах. Точно так же это исследование высоко чувствительно при феохромоцито-мах, большинство которых к моменту диагностики достигает значительных разме­ров. Точность МРТ при опухолях надпочечников соответствует таковой КТ, но при рецидиве или метастазах опухолей, а также при феохромоцитомах лучше использо­вать МРТ. При рецидиве феохромоцитомы или вненадпочечниковой ее локализа­ции лучшим методом является сканирование с метайодбензилгуанидином.

 Всегда ли следует резецировать надпочечниковые инциденталомы?

Частота клинически не проявляющихся новообразований надпочечников, обнаруживаемых при аутопсии, составляет 1-7% и с возрастом увеличивается. Решение о хирургическом удалении инциденталом надпочечников должно учитывать размеры опухоли, ее биохимическую активность и особенности, выявленные при визуализации. Среди инциденталом меньше 4 см рак коры надпочечников встречается в 2% случаев, но при опухолях больше 6 см — уже в 25%. До 20% случайно обнаруживаемых опухолей обладают гормональной активностью, которая не проявляется клинически.

Какие лабораторные исследования необходимы при обнаружении объемного образования в надпочечниках?

• Ночная супрессивная проба с 1 мг дексаметазона
• Определение свободных фракций метанефринов в моче или плазме
• При артериальной гипертонии — определение калия в сыворотке и соотноше­ния альдостерон/активность ренина в плазме.

 Какие данные КТ или МРТ помогают отличить злокачественную опухоль от доброкачественной?

• Доброкачественные опухоли обычно не превышают 4 см, имеют гомогенную структуру и гладкие края, а их плотность по шкале Хаунсфилда — < 10 еди­ниц.
• Злокачественные опухоли, как правило, превышают 6 см, имеют гетерогенную структуру и неровные края, а их плотность — > 10 единиц по шкале Хаунс­филда.

Назад в раздел

Как отличают сохраняющийся гиперпаратиреоз от его рецидива?

Сохраняющийся гиперпаратиреоз диагностируют в тех случаях, когда в первые 6 месяцев после операции сохраняются повышенные уровни кальция и ПТГ в сыворотке, тогда как при рецидиве гиперпаратиреоза гиперкальциемия развивает­ся позднее, чем через 6 месяцев после операции.

Каковы причины сохраняющегося гиперпаратиреоза и его рецидива?

В таких случаях необходимо подтвердить диагноз, оценить тяжесть гиперпара­тиреоза и тщательно изучить протокол операции, заключение патолога и данные топической диагностики. Причинами этих состояний могут быть «неувиденная» аденома нормально расположенной железы, эктопическая локализации желез, не­полная резекция при множественном их поражении или присутствие дополнитель­ных околощитовидных желез.

Каковы возможности лечения сохраняющегося гиперпаратиреоза и его рецидива?

Перед повторной операцией проводят топическую диагностику [обычно исполь­зуют сканирование с технецием (^WmTc) еёстамиби]; в процессе операции может по­надобиться УЗИ и определение уровня ПТГ. Повторная операция приводит к нор­мализации уровня ПТГ примерно у 85% больных. При локализации паратиреоидной ткани в средостении чаще всего используют трансцервикальный доступ, но в 1—2% случаев требуются торакоскопия или продольная стернотомия. У отдельных боль­ных с высоким хирургическим риском можно проводить ангиографическую абла-цию паратиреоидной ткани, расположенной в средостении; для этого используют большие дозы рентгеноконтрастных средств с высокой осмоляльностыо.

Как распознают рак околощитовидных желез?

Рак околощитовидных желез — самая редкая эндокринная опухоль; среди причин первичного гиперпаратиреоза на его долю приходится менее 1%. У больных может от­мечаться пальпируемое образование на шее, а уровень кальция в сыворотке часто пре­вышает 14 мг%. При этом гиперкальциемия развивается быстро и сопровождается со­ответствующими симптомами. Ранняя диагностика имеет важнейшее значение.

Как лечат рак околощитовидных желез?

Рак околощитовидной железы редко удается диагностировать до и даже во вре­мя операции. Следует оценить местную инвазию и состояние лимфоузлов. Подозри­тельную железу необходимо удалять, не повреждая ее капсулу, так как это может привести к диссеминации опухоли и локальному рецидиву. Если железа явно изме­нена и опухоль инфильтрирует другие ткани, их по возможности удаляют вместе с опухолью единым блоком. При необходимости удаляют также прилегающую до­лю щитовидной железы. Центральные лимфоузлы на стороне поражения следует удалять уже при первой операции. Подлежат резекции также увеличенные боковые шейные лимфоузлы. Профилактическая лимфаденэктомия не улучшает прогноз. Гистологическая диагностика этого рака также сложна; быстрый анализ заморожен­ных срезов позволяет лишь убедиться в наличии паратиреоидной ткани.

Какова частота рецидивов и выживаемость при раке околощитовидных желез?

Рецидивы развиваются часто, но это не исключает относительно длительной выживаемости больных. Согласно Национальной базе данных США по раку, 5- и 10-летняя выживаемость составляет соответственно 85,5% и 49,1%.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

1. Показания к паратиреоидэктомии при первичном гиперпаратиреозе включают классичес­кие симптомы мочекаменной болезни и явные изменения со стороны костей или нерв­но-мышечной системы.
2. Показания в случае отсутствия симптомов включают высокий уровень кальция крови (более, чем на 1 мг% превышающий норму), возраст больных < 50 лет, остеопороз, высокую экскре­цию кальция с мочой (>400 мг/сутки) и сниженный клиренс креатинина.
3. Операция при первичном гиперпаратиреозе, проводимая опытным хирургом-специалис­том, приводит к нормализации уровня кальция в сыворотке более, чем у 95% больных.
4. Рак околощитовидных желез встречается редко, но его следует подозревать у больных с паль­пируемым образованием и симптомами остро начавшейся и тяжелой гиперкальциемии.

Назад в раздел

Как производят ауготрансплантацню паратиреоидной ткани?

От 10 до 15 кусочков паратиреоидной ткани (размером в 1 мм) помещают в два-три отдельных кармана, сформированных либо из грудино-ключично-сосцевидной мышцы, либо из мышц предплечья. Накладывают нерассасывающиеся швы, чтобы места аутотрансплантации и было легко обнаружить.

Сравните преимущества и недостатки СТПТЭ и ТПТЭ+АТ.

СТПТЭ реже сопровождается послеоперационной гипокальциемией. Однако преимуществом ТПТЭ+АТ является возможность коррекции сохраняющейся или рецидивной ги пер кальцием и и путем частичного или полного удаления аутотранс-плантатов (под местной анестезией). В то же время такая гиперкальциемия после СТПТЭ требует повторной операции на шее, чреватой тяжелыми осложнениями. В одном очень небольшом проспективном рандомизированном исследовании убеди­тельно показаны преимущества ТПТЭ+АТ при вторичном гиперпаратиреозе у боль­ных с почечной недостаточностью. Такая операция быстрее нормализует уровень кальция и более быстро устраняет симптомы гиперкальциемии.

Перечислите осложнения паратиреоидэктомии и их частоту.

• Сохранение или рецидив гиперпаратиреоза — 1—12%
• Преходящая гипокальциемия — 10—25%
• Постоянный гипопаратиреоз — 2—5%
• Постоянное повреждение возвратного гортанного нерва — < 1%
• Преходящее повреждение возвратного гортанного нерва — 3%
• Смертность — < 0,5%.

Назад в раздел