Секреты эндокринологии

Что такое ожирение, и насколько оно распространено?

Распространенность ожирения среди населения США превышает 30% и продолжает увеличиваться. Патологическим называют ожирение, при котором индекс массы тела [ИМТ; вес, деленный на квадрат роста (кг/м²)] превышает 40. Патологическое ожирение ухудшает течение многих заболеваний, включая сахарный диабет,
артериальную гипертонию, обструктивное апноэ во сне, гиперлипопротеинемию и остеоартрит.

Насколько эффективны нехирургические методы лечения ожирения?

Нехирургические методы лечения ожирения (диета/модификация поведения, программы физических упражнений и психологическая поддержка) неэффективны более, чем в 90% случаев. Фармакотерапия патологического ожирения может сопро­вождаться тяжелыми побочными эффектами и также не приводит к удовлетвори­тельным результатам. 

Каковы показания к хирургическому лечению ожирения?

Согласно консенсусу, принятому на конференции НИЗ 1991 г., бариатрическая хирургия показана в следующих случаях

• ИМТ > 40
• ИМТ 35—40 в сочетании с другими тяжелыми заболеваниями, при которых снижение веса могло бы улучшить состояние больных.

 Перечислите противопоказания к бариатрической хирургии.

• Эндокринные заболевания как причина патологического ожирения
• Психические расстройства
• Злоупотребление алкоголем или наркотиками.

Каковы хирургические методы лечения ожирения?

Хирургические методы снижения веса можно разделить на суживающие просвет желудка (рестриктивные) и снижающие всасывание питательных веществ (мальабсорбция); некоторые операции включают и то, и другое.

Какие исследования необходимы у больного с карциноидным синдромом?

Прежде всего, необходимо установить локализацию опухоли, что довольно труд­но, так как карциноид в большинстве случаев имеет небольшие размеры. Почти у 70% больных опухоль локализуется в тонкой кишке или аппендиксе; поэтому вначале обычно проводят рентгенографию тонкой кишки с контрастом или КТ-сканирование брюшной полости. При отрицательных результатах этих исследований проводят рентгенографию и/или КТ-сканирование грудной клетки, пытаясь обна­ружить карциноид бронхов. Если и эти исследования не выявляют опухоль, прово­дят сцинтиграфию с мечеными метайодбензил гуан иди ном или октреотидом.

Какова хирургическая тактика при карциноидных опухолях?

Карциноид бронхов обычно распространяется по одной доле легкого, и поэтому по возможности выполняют лобэктомию. При карциноиде желудка и тонкой кишки в отсутствие метастазов проводят сегментарную резекцию с иссечением лимфоузлов. Карциноид аппендикса (который чаше всего располагается в конце отростка), как правило, обнаруживается случайно. При дистальной опухоли размером < 2 см доста­точно произвести аппендэктомию. Если же опухоль > 2 см локализуется у основания аппендикса и при этом видны измененные лимфоузлы, показана правосторонняя гемиколэктомия. Карциноид прямой кишки часто сопровождается кровотечением или обнаруживается случайно при эндоскопии. Обычно проводят удаление такой опухо­ли, так как расширенная операция не увеличивает выживаемость больных.

Какова роль хирургии в лечении карциноидного синдрома?

Как и резекция печеночных метастазов островковоклеточных опухолей, удале­ние метастазов карциноида в печени вызывает симптоматическое улучшение и увеличивает продолжительность жизни больных. При диффузном поражении пе­чени используют аналоги соматостатина, которые в большинстве случаев купируют симптомы карциноидного синдрома. Системная химиотерапия и эмболиэация пече­ночной артерии малоэффективны. Однако введение цитостатиков в печеночную ар­терию в 80% случаев уменьшает размеры метастазов и облегчает состояние больных. При неэффективности медикаментозного лечения может помочь удаление большей части первичной опухоли и максимально возможного количества печеночных мета­стазов. Как и при метастазах островковоклеточных опухолей, при неоперабельном и неподдающемся паллиативной терапии карциноиде печени можно использовать методы криохирургии или радиочастотную термоаблацию.

Назад в раздел

 Как лечат другие спорадически встречающиеся опухоли из островковых клеток?

Другие спорадически встречающиеся островковоклеточные опухоли поджелу­дочной железы обычно имеют крупные размеры и оказываются злокачественными в 50% случаев, что требует индивидуального хирургического подхода.

Отличается ли лечение островковоклеточных опухолей при синдроме МЭН типа I от такового при спорадических островковоклеточных опухолях?

Да. Островковоклеточные опухоли (чаще всего гастриномы) встречаются при­мерно у 70% больных с синдромом МЭН типа I. Вследствие многоочагового харак­тера и диффузной дисплааии островковых клеток радикальная операция в таких случаях редко приводит к нормализации биохимических показателей, часто сопро­вождается осложнениями и сопряжена с высокой смертностью. К тому же существу­ют эффективные методы паллиативного лечения. Поэтому в отсутствие подозрений на злокачественность опухоли многие клиницисты предпочитают медикаментозное лечение таких больных. Однако некоторые хирурги, учитывая частый злокачествен­ный характер этих опухолей, настаивают на более агрессивном подходе. Кроме того, удаление крупных опухолей (> 3 см) может облегчить состояние больного. Опера­ция заключается в резекции хвоста поджелудочной железы в сочетании с энуклеа­цией опухолей головки. Одновременно необходима проверка интактности двенадца­типерстной кишки и резекция регионарных лимфоузлов.

Какова роль хирургии при печеночных метастазах нейроэндокринных опухолей?

Удаление отдельных печеночных метастазов таких опухолей в 95% случаев сопровождается симптоматическим улучшением и увеличивает выживаемость боль­ных (5-летняя выживаемость возрастает с 29% до 73%). При неоперабельных мета­стазах или противопоказаниях к операции можно использовать методы криохирур­гии или провести радиочастотную теормоаблацию метастазов. 

Где чаще всего развиваются карциноидные опухоли?

Карциноидные опухоли развиваются из энтерохромаффинной ткани и подраз­деляются на происходящие из передней, средней и задней части первичной кишки. Наиболее частыми местами локализации этих опухолей являются:

• тонкая кишка (35%),
• аппендикс (35%),
• прямая кишка (15%),
• бронхи (10%).

 Каковы проявления карциноидных опухолей?

Карциноид бронхов может проявляться кровохарканьем или карциноидным синдромом. Карциноид тонкой кишки, как правило, обнаруживается случайно, ногормонально-неактивны и обнаруживаются случайно при эндоскопии, проводимой по другим показаниям.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ХИРУРГИЯ ЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И КАРЦИНОИДА  

 Инсулинома — самая частая островковоклеточная опухоль поджелудочной железы; она, как правило, имеет доброкачественный характер и обычно поддается энуклеации.

1. Гастриномы обычно злокачественны и могут локализоваться как в поджелудочной железе, так и в двенадцатиперстной кишке и лимфоузлах.
2. Наиболее информативными исследованиями, позволяющими до операции выяснить лока­лизацию гастриномы, являются сцинтиграфия с октреотидом и эндоскопическое УЗИ.
3. Вместо отбора проб крови из портальной вены для выяснения локализации островковоклеточных опухолей в настоящее время используют пробы с внутриартериальным введением стимуляторов секреции гормонов и отбором проб крови из печеночных вен.
4. У больных с синдромом МЭН островковоклеточиые опухоли часто бывают многоочаговыми. В таких случаях операция малоэффективна и показано медикаментозное лечение.
5. Резекция отдельных печеночных метастазов иейроэидокриммых опухолей приносит симпто­матическое улучшение и увеличивает продолжительность жизни больных

Назад в раздел

 Как визуализируют клеточные опухоли поджелудочной железы?

Большинство таких опухолей имеет небольшие размеры, что затрудняет выясне­ние их локализации перед операцией. Чувствительность УЗИ, КТ, МРТ и ангиогра­фии составляет примерно 60%. Сканирование с меченым октреотидом (особенно при метастазах) в 85% случаев позволяет осуществит топическую диагностику таких опухолей, за исключением инсулином (наиболее частых островковоклеточных опу­холях), при которых чувствительность этого метода не превышает 50%. Провокаци­онные пробы (внутриартериалыюе введение секретина при гастриномах и кальция при инсулиномах) и определение гормонов в крови из печеночных вен обладают большей чувствительностью и используются вместо отбора крови из портальной ве­ны. Однако инвазивность ограничивает применение этих методов. Наибольшим раз­решением обладает эндоскопическое УЗИ, хотя это исследование также инвазивно, а его результаты сильно зависят от опыта эндоскописта.

Насколько важно установить локализацию островковоклеточной опухоли перед операцией?

Учитывая вышеуказанные сложности, многие хирурги не считают предопераци­онную топическую диагностику обязательной. Они предпочитают с помощью УЗИ или КТ оценивать только наличие явной местной инвазии или метастазов и полага­ются на пальпацию (чувствительность 90%) и УЗИ (чувствительность почти 100%) во время операции. Однако при повторной операции дооперационная топическая диагностика показана во всех случаях.

Какой подход применяется при инсулиномах?

На долю инсулином приходится около 90% всех несемейных островковоклеточ­ных опухолей поджелудочной железы. Малый размер этих опухолей и редкая их малигнизация позволяют в подовляющем большинстве случаев производить простую энуклеацию опухоли (60%) или дистальную панкреатэктомию (35%). В редких слу­чаях (< 5%) приходится выполнять панкреатодуоденальную резекцию (главным об­разом при злокачественных опухолях). В некоторых клиниках энуклеацию или ди­стальную панкреатэктомию у отдельных больных производят лапароскопически.

Опишите хирургический подход при гастриномах.

При гастриномах хирургический подход более сложен, поскольку эти опухоли ча­ще бывают злокачественными и почти в 50% случаев локализуются вне поджелудоч­ной железы. Особенно часто злокачественными бывают гастриномы, локализующиеся дистальнее шейки поджелудочной железы, и в таких случаях производят тотальную панкреатэктомию. Опухоли головки железы зачастую удается энуклеировать, но при более инвазивных или расположенных близко к протоку поджелудочной железы опу­холях приходится производить панкреатодуоденальную резекцию. Чтобы найти опу-*оль в стенке двенадцатиперстной кишки, необходимо тщательно ощупывать кишку, проводить волоконно-оптическую диафаноскопию или дуаденотомию. Небольшие под-истые опухоли можно энуклеировать, но иногда требуется полностью резецироватьчасть двенадцатиперстной кишки. Поскольку такие опухоли часто метастазиругот в лимфоузлы, регионарные лимфоузлы необходимо иссекать во всех случаях.

Назад в раздел