Категория: Современные подходы к лечению боли

Опубликовано: 29 ноября 2013

Более чем в 1 / 3 случаев у пациентов, предъ­являющих жалобы на боль в грудной клетке, выявляются скелетно-мышечные причины боли. В этих случаях пациенты чаще впервые обращаются за помощью к «участковому те­рапевту», а не вызывают «скорую помощь». Существуют характерные признаки (см. табл. 18.1), по которым врач может заподозрить по­ражение скелетно-мышечной системы, однако в первую очередь всегда необходимо исклю­чить состояния, потенциально угрожающие жизни. К характерным особенностям, указы­вающим на заболевание скелетно-мышечной системы, относятся: появление боли после выполнения необычных энергичных повторяю­щихся движений, особенно рук и туловища, не­заметное появление и постепенное нарастание боли, усиление боли при движении и измене­нии положения тела, сохранение боли в тече­ние нескольких часов или дней. При этом боль может быть локальной или распространенной. Скелетно-мышечная боль в грудной клетке может быть также проявлением серьезных системных заболеваний (табл. 18.2), которые должны быть исключены на основании подроб­ного врачебного осмотра и применения допол­нительных методов исследования. Наконец, во всех случаях, когда боль в грудной клетке провоцируется физическим напряжением, ир-радиирует в руки, шею или нижнюю челюсть, сочетается с онемением, лихорадкой, ознобом, кашлем или одышкой, или локализуется в не­обычных областях, например в подмышечной области или грудном отделе позвоночника, необходимо тщательное исследование для ис­ключения других сочетанных заболеваний.

Категория: Современные подходы к лечению боли

Опубликовано: 29 ноября 2013

Заболевания пищевода могут вызвать боль, сходную с таковой при ишемии миокарда, так как сердце и пищевод имеют схожую иннерва­цию. Как и при ишемии миокарда, поражение пищевода может вызвать ощущение давления в грудной клетке, которое провоцируется фи­зическими нагрузками или движением; боль может облегчаться в покое или после приема нитратов или может носить постепенно нарас­тающий характер. Однократное уменьшение боли в грудной клетке после приема антацид-ных препаратов или лидокаина (в форме геля) не позволяет надежно отличить боль кардио-генного происхождения от боли при пораже­нии пищевода. Примерно у 1/3 пациентов, направленных в кардиологическое отделение после первичного обследования по поводу боли в грудной клетке, могут выявляться сим­птомы, обусловленные поражением пищевода. Нелегко дифференциальный диагноз между за­болеваниями сердца и поражением пищевода, основываясь на клинических признаках. Ниже приведены симптомы, указывающие на пора­жение пищевода как причину боли в грудной клетке:

Категория: Современные подходы к лечению боли

Опубликовано: 29 ноября 2013

Спонтанный пневмоторакс. Как и в слу­чае острой эмболии легких, клиническая сим­птоматика при спонтанном пневмотораксе складывается из острой плевральной боли и ды­хательных нарушений. Первичный спонтан­ный пневмоторакс встречается у взрослых мо­лодых, высоких, курящих мужчин без предше­ствующих заболеваний легких. Часто встреча­ются рецидивы спонтанного пневмоторакса. Вторичный спонтанный пневмоторакс возни­кает у пациентов с заболеваниями легких — хроническими обструктивными заболевания­ми легких или пневмоцистозной пневмонией. Напряженный пневмоторакс, хотя и встреча­ется редко, представляет собой угрожающее жизни состояние за исключением случаев бы­строго установления диагноза и проведения неотложной терапии. «Односторонний кла­пан» формируется тканью поврежденного легкого, способствуя поступлению воздуха в плевральное пространство при каждом вдохе. Компрессия здорового легкого может быстро привести к развитию дыхательных нарушений. При аускультации выявляется одностороннее отсутствие дыхательных шумов, а при перкус­сии — усиление тимпанического звука. Трахея смещается в сторону здорового легкого. Также может наблюдаться вздутие яремных вен. Диа­гноз должен основываться на данных анамнеза и врачебного осмотра. До проведения рентге­нографии грудной клетки с целью подтвержде­ния диагноза необходима декомпрессии пнев­моторакса, которая проводится при помощи введения пункционной иглы большого диамет­ра во второе межреберное пространство по сред­ней ключичной линии на стороне поражения.

Категория: Современные подходы к лечению боли

Опубликовано: 29 ноября 2013

1. Эмболия легких. В США более чем у полмиллиона пациентов ежегодно диагности­руется эмболия легких; возможно, что эти по­казатели даже занижены, так как в первичном звене здравоохранения эмболия легких явля­ется редкой причиной боли в грудной клетке и, соответственно, до половины всех случаев остаются недиагностированными. С эмболией легких связывают около 200 000 летальных исходов в США ежегодно. Основное значение для выживания больного имеет повышенное внимание врачей в отношении этого заболева­ния, а также быстрая диагностика и лечение. Летальность при отсутствии лечения дости­гает примерно 30%, большинство случаев ле­тальных исходов связаны с рецидивирующей эмболией. Однако при условии точной диагно­стики и эффективной терапии антикоагулянта­ми уровень летальности снижается до 2-8%.

Категория: Современные подходы к лечению боли

Опубликовано: 29 ноября 2013

5.  Миокардит. Миокардит представляет собой воспаление миокарда. В США причиной этого заболевания, как правило, являет­ся вирусная инфекция. Какой-либо «золотой стандарт» для диагностики заболевания не разработан; биопсия миокарда выполняется в очень редких случаях и обычно выявляет только лимфоцитарную инфильтрацию. Боль в грудной клетке (в тех случаях, когда она вы­является) часто ассоциирована с сопутствую­щим перикардитом, и поэтому сходна по харак­теру и локализации с болью при перикардите. Как и перикардит, миокардит может вызвать загрудинную боль, напоминающую клинику стенокардии. В некоторых исследованиях у большинства пациентов с клиническим прояв­лениями острого инфаркта миокарда при нор­мальных результатах коронарной ангиографии был обнаружен локальный или диффузный миокардит.

Категория: Современные подходы к лечению боли

Опубликовано: 29 ноября 2013

3. Клапанные пороки сердца. Пораже­ние клапанов сердца, включая аортальный стеноз, стеноз митрального клапана и пролапс митрального клапана, могут вызывать боль в груди.

Митральный стеноз может проявляться в виде стенокардии, одышки и обмороков. Ис­следование функции сердечно-сосудистой си­стемы в случаях критического стеноза аорты может выявить ослабление и задержку пульса на периферических артериях, выраженный и стойкий верхушечный толчок и грубый систо­лический шум, выслушивающийся по левой грудинной линии, который часто распростра­няется на сонную артерию. Градиент давления в области клапана аорты, так же как и функ­ция левого желудочка, могут быть исследова­ны при помощи эхокардиографии. Проведение тестов с физической нагрузкой может быть противопоказано.