1. Эмболия легких. В США более чем у полмиллиона пациентов ежегодно диагностируется эмболия легких; возможно, что эти показатели даже занижены, так как в первичном звене здравоохранения эмболия легких является редкой причиной боли в грудной клетке и, соответственно, до половины всех случаев остаются недиагностированными. С эмболией легких связывают около 200 000 летальных исходов в США ежегодно. Основное значение для выживания больного имеет повышенное внимание врачей в отношении этого заболевания, а также быстрая диагностика и лечение. Летальность при отсутствии лечения достигает примерно 30%, большинство случаев летальных исходов связаны с рецидивирующей эмболией. Однако при условии точной диагностики и эффективной терапии антикоагулянтами уровень летальности снижается до 2-8%.
Около 90% эмболов попадают в легкие из глубоких вен нижних конечностей; в остальных случаях источником эмболов служат вены полости таза, почек или верхних конечностей, а также полости сердца. Наиболее частой причиной эмболии легких становятся тромбы в подвздошно-бедренных венах. Тромбы в икроножных венах обычно подвергаются спонтанному лизису примерно в 80% случаях; в остальных случаях они распространяются в подколенные, бедренные или подвздошные вены.
Клиническая симптоматика эмболии легких зависит от размера тромба. Гемодинамические нарушения возникают в случае образования крупных тромбов, локализующихся в области бифуркации основных легочных артерий или их долевых ветвей. Плевральная боль в грудной клетке возникает в тех случаях, когда мелкие тромбы распространяются в дистальном направлении, застревают в сегментарных венах и, вероятно, инициируют воспалительный ответ прилегающей париетальной плевры. Инфаркты легких развиваются только приблизительно в 10% случаях. Нарушение газообмена возникает в результате высвобождения медиаторов воспаления из тромбоцитов и других компонентов тромбов и окружающих сосудов, что приводит к изменению сосудистой проницаемости и внутрилегочному шунтированию крови.
Предрасполагающими факторами к развитию эмболии легких являются: иммобилизация больного, недавно перенесенные хирургические вмешательства или наличие злокачественных опухолей. До 17% пациентов с идиопатической венозной тромбоэмболией имеют скрытые злокачественные образования, особенно часто с локализацией в поджелудочной или предстательной железе; однако гиперкоагуляция может встречаться также на поздних стадиях злокачественных опухолей молочных желез, легких, мочеточника и головного мозга.
Хотя в большинстве случаев источником эмболии легких служат тромбы, локализующиеся в нижних конечностях, менее чем в 30% случаев пациенты предъявляют какие-либо жалобы со стороны нижних конечностей в момент установления диагноза. С другой стороны, более чем в 25% случаев у пациентов с симптоматическим тромбозом глубоких вен нижних конечностей может встречаться бессимптомная эмболия легких. При эмболии легких больные обычно жалуются на одышку, плевральную боль, кашель и кровохарканье, которое характеризуется выделением кровянистой мокроты и редко бывает обильным. При физикальном исследовании обнаруживаются хрипы в легких, тахипноэ, тахикардия, при аускультации в сердце выслушивается IV тон и акцентуированный легочный компонент II тона. Наиболее характерный симптомоком-плекс, выявляемый приблизительно в 67% случаев эмболии легких, включает плевральную боль и кровохарканье. Сердечно-сосудистый коллапс развивается менее чем в 10% случаев. К сожалению, клинические признаки, которые можно было бы считать чувствительными или специфическими для эмболии легких, отсутствуют.
Рутинные лабораторные методы диагностики не выявляют специфических изменений, однако при исследовании газов артериальной крови обычно определяется гипоксемия, ги-покапния и респираторный алкалоз. Однако в связи с тем, что данные изменения газового состава артериальной крови выявляются не всегда, им не должно придаваться чрезмерно большое ] значение при исключении или подтверждении диагноза. Сходным образом пульсовая оксиметрия не подтверждает диагноз, хотя РА2 > 95% может наблюдаться у пациентов с повышенным риском осложнений, включая дыхательную недостаточность, кардиогенный шок и летальный исход. Сывороточный тропонин I и Т повышен примерно у 50% пациентов с эмболом в легких среднего или крупного размера, пропорционально острой перегрузке правых отделов сердца; эти данные ассоциированы с неблагоприятным прогнозом. Изменения на ЭКГ носят неспецифический характер, хотя инверсия Т-волны в прекардиальных отведениях может указывать на тяжелую дисфункцию правого желудочка. Изменения на рентгенографии грудной клетки могут включать кардиомегалию, ателектазы, аномалии паренхимы легких или плевральный выпот, однако эти изменения также носят неспецифический характер.
Эмболию легких нельзя диагностировать только на основании клинических данных, однако они имеют важное значение, помогая врачу предположить вероятность эмболии легких до применения специальных методов исследования. Из дополнительных методов исследования наиболее часто применяется вентиляционно-перфузионное сканирование легких. При нормальном результате исследования диагноз эмболии легких практически наверняка может быть исключен. Напротив, положительный результат, особенно у пациентов с неблагоприятными анамнестическими данными, значительно повышает вероятность наличия тромбоэмболии легких. К сожалению, более.чем в 50% случаев выявленные при сканировании дефекты интерпретируются как диагностические показатели, имеющие среднюю или низкую вероятность. Кроме того, частота ложно-положительных результатов может достигать 15% в случаях, когда диагноз эмболии легких предполагается с высокой вероятностью; хотя при исключении из этой группы пациентов, перенесших в прошлом эмболию легких, этот показатель опускается ниже 10%. Примерно у 75% пациентов имеется сочетание клинических и выявленных при сканировании возможных признаков эмболии легких, которые, однако, не позволяют ни окончательно подтвердить, ни исключить этот диагноз. В этих случаях может возникнуть необходимость в проведении ангиографии легких для уточнения диагноза, хотя по результатам многочисленных наблюдений, как правило, лечение назначается без проведения этого теста.
У пациентов со средней вероятностью эмболии легких (согласно данным клинического обследования и результатам сканирования легких), особенно при сочетании с симптомами поражения вен нижних конечностей, положительный результат ультразвукового исследования вен нижних конечностей служит основанием для проведения терапии антикоагулянтами. Однако примерно в 3% случаев при этом могут быть получены ложно-положительные результаты. Кроме этого, тромбоэм-болическое заболевание нельзя полностью исключить после однократного отрицательного результата ультразвукового исследования вен нижних конечностей. Это связано с тем, что тромб, ранее локализующийся в сосудах нижних конечностей, мог полностью оторваться и превратиться в эмбол или источником эмбола могли служить другие сосуды, кроме вен нижних конечностей.
Чувствительность метода и прогностическое значение отрицательного результата при исследовании D-димера (продукта деградации фибрина) достаточно высока, особенно при использовании иммуноферментного анализа (ELISA). Негативный результат при данном исследовании позволяет исключить венозную тромбоэмболию, однако положительный результат не обладает высокой специфичностью, так как высокий уровень D-димера часто наблюдается у пациентов со злокачественными опухолями или после недавно перенесенных хирургических вмешательств. Уровень D-димера также повышается с увеличением возраста больных.
Спиральная КТ в последнее время все чаще применяется с целью исключения эмболии легких. Результаты многих исследований указывают на высокую специфичность метода, однако для избежания ложно-отрицательных результатов полученные томограммы должен интерпретировать опытный специалист. Чувствительность метода вариабельна; большинство исследований указывают на более высокую вероятность обнаружения тромба в крупных проксимальных легочных венах, чем в сегментарных или мелких сосудах. Однако у пациентов с нормальным результатом спиральной КТ в дальнейшем эмболия легких диагностируется менее чем в 2% случаях. В тех центрах, где расшифровка томограмм осуществляется опытными специалистами и исследование проводится на мощных аппаратах с многорядной системой детекторов, с малым шагом сканирования, и особенно, если имеется возможность получения дополнительных изображений легочных артерий и вен нижних конечностей без повторного внутривенного введения контрастного вещества, спиральная КТ обеспечивает достоверные преимущества в диагностике заболевания. Данные современных исследований показали, что комбинация исследования уровня D-димера с проведением спиральной КТ с многорядной системой детекторов позволяет исключить эмболию легких без проведения ультразвукового исследования вен нижних конечностей.
Ангиография сосудов легких с проведением четырех инъекций и получением четырех изображений остается «золотым стандартом» диагностики эмболии легких. Если соблюдается порядок инъекции в сосуды в соответствии с результатами вентиляционно-перфузионного сканирования, риск, связанный с введением контрастного вещества, может быть снижен. Нормальный результат ангиографии сосудов легких с контрастированием исключает клинически значимую эмболию легких. Летальность, связанная с проведением данной процедуры, составляет менее 0,5%, осложнения развиваются только примерно у 5% пациентов, а сами осложнения обычно связаны с введением катетера или с реакцией на контрастное вещество.
Суммируя, можно отметить, что клиническое исследование, результаты вентиляционно-перфузионного сканирования легких, определение уровня D-димера, и ультразвуковое исследование вен могут использоваться для подтверждения или исключения диагноза эмболии легких у многих, однако не у всех пациентов:
У пациентов с клиническими признаками, подчеркивающими высокую вероятность развития эмболии легких, и симптомами со стороны нижних конечностей для диагностики необходимо проведение ультразвукового исследования вен нижних конечностей.
У пациентов с незначительными клиническими признаками эмболии легких и негативным результатом при исследовании D-димера эмболия легких маловероятна.
У пациентов с низкой или средней вероятностью развития эмболии легких согласно данным клинического обследования, невысокой вероятностью диагноза по результатам сканирования легких и либо с нормальным результатом ультразвукового исследования вен, либо с отрицательным результатом при исследовании D-димера эмболия легких маловероятна.
Использование уровня D-димера как ориентира для исключения эмболии легких затруднено у пациентов с онкологическими заболеваниями, недавно перенесших хирургическое вмешательство, а также у пациентов старших возрастных групп.
Спиральная КТ в настоящее время все чаще используется во многих центрах и является относительно неинвазивным методом, позволяющим исключить или подтвердить диагноз при сочетанном применении этого метода с исследованием вен нижних конечностей. Отрицательный результат КТ с многорядной системой детекторов в сочетании с отрицательным результатом при определении уровня D-димера позволяет исключить эмболию легких без исследования вен нижних конечностей.
Ангиография легких является «золотым стандартом» диагностики, и проведение этого исследования показано примерно у 20% пациентов с возможной эмболией легких, у которых неинвазивные методы исследования не позволили установить точный диагноз
