Заболевания пищевода могут вызвать боль, сходную с таковой при ишемии миокарда, так как сердце и пищевод имеют схожую иннервацию. Как и при ишемии миокарда, поражение пищевода может вызвать ощущение давления в грудной клетке, которое провоцируется физическими нагрузками или движением; боль может облегчаться в покое или после приема нитратов или может носить постепенно нарастающий характер. Однократное уменьшение боли в грудной клетке после приема антацид-ных препаратов или лидокаина (в форме геля) не позволяет надежно отличить боль кардио-генного происхождения от боли при поражении пищевода. Примерно у 1/3 пациентов, направленных в кардиологическое отделение после первичного обследования по поводу боли в грудной клетке, могут выявляться симптомы, обусловленные поражением пищевода. Нелегко дифференциальный диагноз между заболеваниями сердца и поражением пищевода, основываясь на клинических признаках. Ниже приведены симптомы, указывающие на поражение пищевода как причину боли в грудной клетке:
В боль сочетается с изжогой, дисфагией, ре-гургатацией;
- - боль, как правило, появляется после еды;
- - боль, как правило, сохраняется более 1 часа;
- - боль, как правило, облегчается после приема антацидных препаратов;
- - боль никогда не иррадиирует.
1. Разрыв пищевода и медиастинит. Сильное напряжение, вызванное повторной рвотой, может стать причиной спонтанной перфорации пищевода (синдром Boerhaave). Пациент предъявляет жалобы на мучительную боль, локализующуюся за грудиной и в верхней части живота. Диагноз обычно не вызывает сомнения в связи с быстрым появлением тахипноэ, цианоза, лихорадки, и развитием шока. Перфорация пищевода может возникнуть после проглатывания щелочи, у пациентов с лекарственным эзофагитом, у пациентов со СПИДом на фоне язв инфекционно-воспа-лительного происхождения, при растяжении структуры пищевода.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Результаты амбулаторного внутри-пищеводного рН-мониторинга показывают, что примерно у 50% пациентов с рецидивирующей болью в грудной клетке и отсутствием изменений в коронарных артериях, в пищеводе выявляется аномальная кислотность. Реф-люкс-эзофагит может развиваться в результате сочетания избыточного заброса в пищевод содержимого желудка и нарушения моторики пищевода. Проводимое с терапевтической целью подавление кислотности желудочного сока, способствующее уменьшению боли, помогает уточнить диагноз; амбулаторный рН-мо-ниторинг также может применяться с этой целью, однако стоимость этого метода более высока. Проведение эндоскопии малоэффективно, так как картина эзофагита выявляется менее чем у 6% пациентов.
Гиперчувствительность пищевода. Исследования с использованием внутрипище-водной баллонной дилатации показали, что у некоторых пациентов с некардиогенной болью в грудной клетке имеется низкий порог возникновения боли. Аналогичная закономерность выявляется у пациентов с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника. Возникновение боли в данном случае связывают с нарушением функционирования периферических хемо-, термо- и механорецеп-торов, а также структур ЦНС. В этом процессе задействовано множество нейромедиаторов.
- Нарушение моторики пищевода и ахалазия. Истинный спазм пищевода — редкая причина боли в грудной клетке; у большинства этих пациентов также имеет место
дисфагия. Спазм пищевода может быть первичным или возникает на фоне системного заболевания, такого как склеродермия или сахарный диабет. В некоторых случаях спазм пищевода может возникать у пациентов с хронической гастроэзофагальной рефлюксной болезнью. Манометрия пищевода позволяет выявить диффузный спазм, гипертонус нижнего сфинктера пищевода или сегментарный эзофагоспазм (пищевод «щелкунчика») — при этом давление в дистальном отделе пищевода превышает 180 мм рт ст, хотя точная зависимость между уровнем давления и клинической картиной остается неясной.
5. Медикаментозно-индуцированный эзофагит (лекарственный эзофагит). Поражение пищевода может быть связано с локальными или системными побочными эффектами лекарственных препаратов, включая антибиотики (особенно доксициклин), аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты, хлорид калия, хинин, соединения железа, и другие. Одинофагия (боль при глотании) бывает настолько выражена, что пациенты не могут глотать даже собственную слюну. Такой «лекарственный эзофагит» может быть вызван проглатыванием лекарственных препаратов без запивания их водой.
7. Другие желудочно-кишечные причины боли. Боль в грудной клетке может представлять собой иррадиирующую или отраженную боль при язвенной болезни желудка, холецистите или других заболеваниях, вызывающих приступы желчной колики, остром или хронической панкреатите, камнях в почках или, в некоторых случаях, при аппендиците.
