Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 21 сентября 2012

7. О чем важнее всего знать больным диабетом, планирующим беременность?

Наиболее важная рекомендация при консультировании больных, планирующих беременность, - необходимость оптимального контроля гликемии перед зачатием. Однако почти 2/3 больных диабетом женщин не обращаются за консультацией зара­нее. Это возлагает особую ответственность на участковых врачей, эндокринологов и акушеров-гинекологов, обслуживающих женщин детородного возраста. По дан­ным одного из ретроспективных исследований, добиться оптимальной компенсации сахарного диабета перед зачатием пытаются менее 40% женщин. В то же время смертность плодов и новорожденных, а также частота врожденных пороков у детей, в 4 раза превышает эти показатели у женщин, до зачатия обращающихся в женские консультации.

8. Почему контроль гликемии у матери необходим для благополучия плода?

Поддержание нормогликемии у матери - важнейшее условие профилактики по­роков развития плода в первом триместре, макросомии во втором и третьем тримес­трах и нарушения обмена веществ у новорожденных. В экспериментах на мышах ус­тановлено, что гипергликемия изменяет экспрессию генов, регулирующих апоптоз, еще до имплантации бластоциста, что вызывает гибель зародышей. Введение инсу­лина животным позволяло предотвратить такой исход беременности. Эти данные могут объяснить высокий риск потери плода в первом триместре у женщин с неком­пенсированным сахарным диабетом.

Частота врожденных пороков у потомства матерей с сахарным диабетом?

Частота врожденных пороков у детей, матери которых больны диабетом, в нача­ле инсулиновои эры достигала 33%. За последнее десятилетие (в связи с внедрени­ем самоконтроля гликемии и ужесточением критериев компенсации заболевания) этот показатель снизился до < 10%. По данным DCCT, при своевременном начале интенсифицированной инсулинотерапии частота спонтанных абортов и врожден­ных пороков у детей не отличается от таковой у потомства женщин без диабета.

11. Какие риски связаны с беременностью на фоне приема пероральных сахароснижающих средств?

Производные сулырошишоченимы и метформии, ми-видимому, не обладают те­ратогенным эффектом. Ретроспективный анализ исходов беременности у 332 жен­щин с сахарным диабетом 2 типа, находившихся на диетотерапии, инсулинотерапии или принимавших производные сульфонилмочевины в первые 8 недель беременно­сти, не выявил существенной разницы. Однако этот вопрос нуждается в более масштабных исследованиях. Больных сахарным диабетом, заранее планирующих беременность, следует переводить на инсулинотерапию еще до зачатия, поскольку оптимальные дозы инсулина должны быть определены до критического периода эм­бриогенеза.

12. Чем глибурид отличается от других производных сульфонилмочевины?

Глибурид - единственный препарат из производных сульфонилмочевины, не проникающий через плаценту и практически не влияющий на секрецию инсули­на у плода. Однако в единственном крупном рандомизированном проспективном исследовании этого вопроса глибурид назначался женщинам с диабетом беремен­ных лишь после 24-й недели.

13. Можно ли продолжать прием пероральных сахароснижающих средств при на­ступлении беременности?

Исходя из данных одного крупного рандомизированного контролируемого ис­следования с участием женщин с диабетом беременных, при беременности рекомен­дуется прекратить прием этих средств, за возможным исключением глибурида, при­ем которого должен быть ограничен вторым и третьим триместром.

15. Какие рекомендации следует давать до зачатия женщинам с артериальной ги­пертонией, принимающим ингибиторы АПФ или имеющих факторы риска ИБС?

Хотя неблагоприятные последствия приема этих препаратов в первом триместре не дока­заны, безопаснее все же заранее вместо ингибиторов ЛИФ начать прием других гипотензивных средств (антагонисты кальция, метилдофа, гидралазин). Женщин с диабетической нефропатией, получающих ингибиторы АПФ и заранее не плани­рующих беременность, следует предупредить, что при любой задержке цикла нужно прекратить прием этих препаратов, заменяя их более безопасными, и провести тест на беременность.

16. Как влияет беременность при сахарном диабете на исходы ИБС?

У беременных с сахарным диабетом чаще регистрируются неблагоприятные ис­ходы ИБС. При наличии любых дополнительных факторов риска (гиперлипопротеи-немия, артериальная гипертония, курение, возраст > 35 лет или отягощенный семей­ный анамнез) следует еще до зачатия проверить состояние сердца с помощью функ­циональных проб. При беременности минутный объем сердца увеличивается на 25%, значительно снижается периферическое сосудистое сопротивление (что может уменьшить кровоток в коронарных артериях) и возрастает потребление кислорода миокардом; все это ограничивает возможность удовлетворения потребностей сер­дечной мышцы. В родах потребности миокарда возрастают еще больше, а выброс ка-техоламинов в это время может приводить к его ишемии.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 21 сентября 2012

1. Как изменяется энергетический обмен при нормальной беременности?

Сложные изменения метаболизма при беременности обусловлены резкими сдвигами в гормональной среде организма (возрастанием уровня эстрогенов, проге­стерона, пролактина, кортизола и гормона роста, а также появлением хорионическо-го гонадотропина, плацентарного гормона роста и плацентарного лактогена) и на­правлены на обеспечение растущей фетоплацентарной системы питательными ве­ществами.

2. Суммируйте изменения, происходящие в первом триместре беременности.

Первый триместр беременности характеризуется повышенной чувствительнос­тью к инсулину и ускоренным расходыванием энергии пищевых продуктов («уско­ренным голоданием»). При беременности быстрее истощаются запасы гликогена и уже через 12 часов после еды организм переключается на утилизацию жира, вслед­ствие чего нередко развивается кетонемия.

3. Суммируйте изменения, происходящие во втором и третьем триместрах бере­менности.

Второй и третий триместры, напротив, характеризуются резистентностью к ин­сулину. Инсулинозависимое исчезновение глюкозы из крови (оценивается методом гиперинсулииемического-нормогликемического клэмпа) снижается примерно на 50%, а секреция инсулина на поздних сроках беременности возрастает на 200-300%. Эти сдвиги направлены как на удовлетворение метаболических потребностей плода (80% энергии которого обеспечивается глюкозой), так и на поддержание уровня глюкозы в крови беременной женщины. Обычно в эти сроки наблюдается некоторое снижение уровня глюкозы в плазме и гипоинсулинемия натощак, поскольку отток глюкозы к плоду приводит к повышению уровня свободных жирных кислот и кето­новых тел в крови. Однако после еды из-за инсулинорезистентиости, обусловленной гормонами плаценты, содержание глюкозы в крови возрастает в большей степени, что сопровождается гиперинсулинемией.

4. Только ли метаболизм глюкозы изменяется при беременности?

Нет Одновременно в крови возрастают концентрации аминокислот, триглице-ридов холестерина и свободных жирных кислот. Свободные жирные кислоты могут усиливать инсулинорезистентность.

5.  Объясните влияние характерных для беременности метаболических сдвигов на лечение сахарного диабета в первом ее триместре.

Еще до зачатия необходима оптимальная компенсация сахарного диабета. Тош­нота «ускоренное голодание» и повышенная чувствительность к инсулину, харак­терные для первого триместра беременности, способствуют развитию гипогликемии, особенно в ночное время (когда женщина не ест, а плод продолжает утилизировать глюкозу). При сахарном диабете 1 типа для предотвращения гипогликемии в ран­ние утренние часы следует дополнительно принимать пищу перед сном, снижать вечернюю дозу инсулина НПХ и переносить инъекцию инсулина ближе к ночи. В первые 20 недель беременности тяжелая гипогликемия развивается у 30-40% женщин с диабетом 1 типа, чаще всего между полночью и 8 часами утра. Риск ги­погликемии в дневное время особенно высок у больных с гастропарезом или неук­ротимой рвотой беременных. Поэтому в первом триместре во избежание гипогли­кемии у плода можно несколько ослабить контроль диабета (поддерживая уровень НЬА_1с < 7.0%).

6. Как влияют метаболические сдвиги при беременности на лечение сахарного диабета во втором и третьем триместрах?

Инсулинорезистентность, развивающаяся после 20-й недели беременности, уве­личивает потребность в инсулине. Больным нередко требуется вдвое больше инсу­лина, чем до беременности. Гипергликемия после еды - самый важный фактор рис­ка макросомии плода. Следовательно в этот период необходим жесткий контроль гликемии с инъекциями короткодействующего инсулина перед каждым приемом пищи и частой проверкой уровня ГК для своевременной коррекции доз инсулина.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 20 сентября 2012

36. Охарактеризуйте стероидную гипергликемию.

Глюкокортикоиды, как правило, незначительно повышают уровень ГК натощак, но усиливают его подъем после еды и увеличивают ннсулинорезистентность.

37. Как предотвращают стероидную гипергликемию?

Из-за вышеописанных эффектов стероидов больным часто приходиться вводить дополнительные дозы инсулина при приеме пищи. В качестве базисного инсулина можно использовать препараты, действующие 12 часов, например, НПХ. Применя­ется и режим, при котором на долю базисного инсулина приходится около 30% ОСД, а остальные 70 % на инсулин, вводимый перед едой. При недостаточном кон­троле гликемии можно использовать инфузнн инсулина с неременной скоростью.

39. Как корректируют суточные дозы инсулина?

Оптимальный контроль гликемии требует оценки динамики ГК на протяжении суток с соответствующей коррекцией схемы инсулинотерапии. Базисный инсулин влияет главным образом на уровень ГК натощак, тогда как уровень ГК после при­емов пищи зависит преимущественно от болюсных инъекций гормона. Дозы болюс-ного инсулина подбирают с учетом уровня ГК через 2 часа после еды, который дол­жен быть на 30-50 мг% выше такового перед едой, но не превышать 180 мг%.

40. Производится ли коррекция суточных доз инсулина с необходимой частотой?

Хотя у многих больных (судя по определению ГК с помощью тест-полосок) кон­троль гликемии неадекватен, на практике схему инсулинотерапии корректируют редко. Это, по-видимому, связано с ошибочным представлением врачей об эффек­тивности «скользящего режима» инсулинотерапии.

41. Что назначают больным сахарным диабетом после выписки из стационара?

Как отмечалось выше, в условиях стационара лучше использовать базисноболюсную инсулинотерапию, имитирующую физиологическую секрецию инсулина. При выписке больного, находящегося в стабильном состоянии, необходимо пере­смотреть схему лечения с учетом таких факторов, как стоимость препаратов, способ­ность больного к самоконтролю и коррекции доз инсулина, исходная степень ком­пенсации диабета и противопоказания к тем или иным медикаментозным средствам. Можно также вернуться к инъекциям инсулина в дробных дозах, сохраняя ОСД, расчитаную в стационаре. При сахарном диабете 1 типа одно- или двукратные инъекции как правило, больше не назначают. 

42. Способствует ли лечение в стационаре общему улучшению контроля гликемии?

совместное участие врачей, медсестер, фармацевтов и специалистов-диабетоло-гов в терапии больных позволяет уменьшить время и стоимость их стационарного лечения. В стационаре можно выявить больных с недавно развившимся сахарным диабетом или инсулинорезистентностью, требующих особого внимания и обучения. По данным одного из исследований, у 60% больных, у которых за время пребывания в стационаре уровень ГК при случайном измерении превышал 125 мг%, в дальней­шем развился сахарный диабет. За время пребывания в стационаре можно пересмо­треть и улучшить схему лечения больного на дому. Важнее всего, что больные на­блюдают за усилиями причем и убеждаются и лозможности и необходимости норма­лизации гликемии.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 20 сентября 2012

27. Как подобрать дозу базисного инсулина?

В качестве базисного инсулина можно использовать препараты как средней дли­тельности действия (НПХ. ленте или ультраленте), которые вводят два раза в день (а иногда и перед сном), так и длительно действующий инсулин (гларгин), вводи­мый один раз в сутки. Поскольку при использовании инсулинов средней длительно­сти действия наблюдаются пики их эффекта с резкими перепадами гликемии (что может увеличивать потребность в гормоне и грозит гипогликемией), многие врачи предпочитают переводить больных в стационаре на инсулин гларгин (исключением является беременность). Базисный инсулин обычно покрывает 40-50 % суточной потребности в нем. Поэтому, его доза должна составлять примерно 40-50 % предше­ствующей ОСД или 0,2-0,3 ЕД/кг.

28. Как подбирают дозы инсулина перед едой для больных, уже находящихся на инсулинотерапии?

Обычный инсулин вводят за 30-40 минут до еды, а быстродействующий -за 0-15 минут до этого. Дозы быстродействующих инсулинов (лизпро и аспарт) лег­че варьировать, и их применение реже сопровождается эпизодами гипогликемии. Поэтому именно их предпочитают использовать в условиях стационара. Если вне клиники доля болюсного инсулина составляет обычно 50 % ОСД, то в стационаре (где режим питания больных часто изменяется) с этой целью безопаснее использо­вать лишь 20-40 % ОСД, распределяя это количество на число приемов пищи.

29. Как подбирают дозы инсулина перед едой для больных, ранее не получавших инсулин?

Большинству больных, ранее не получавших инсулин, требуется примерно 1 ЕД быстродействующего инсулина на каждые 10-15 г потребляемых углеводов. У больных сахарным диабетом 1 типа можно, не опасаясь гипогликемии, начинать с введения 4-5 ЕД перед едой, а у больных диабетом 2 типа - с 6-8 ЕД.

30. Как корректируют дозы инсулина?

Для снижения гипергликемии натощак и уменьшения ежесуточных дополни­тельных доз болюсного инсулина перед едой вводят быстродействующий инсулин У больных сахарным диабетом 1 типа без инсулинорезистентности безопасная стар­товая доза дополнительного инсулина для снижения ГК на каждые 50 мг% (при ис­ходном уровне ГК > 150 мг%) составляет 1 ЕД. У больных диабетом 2 типа с инсулинорезистентностыо 1 ЕД дополнительного инсулина снижает ГК (при том же ее исходном уровне) на 25-30 мг%

31. Каково общее правило инсулинотерапии больных сахарным диабетом перед проведением процедур в стационаре?

Больным диабетом нее процедуры следует назначать наутро. Для нормализации уровня ГК в утренние часы инсулин пли плюральные сахароенпжающие средства вводят накануне вечером.

32.  Какие два вопроса необходимо выяснить перед назначением инсулина в периоперационном периоде, если из-за тошноты или запрета больные не смогут принимать пищу?

1.Имеется ли у больного дефицит инсулина? (На дефицит инсулина указывает наличие сахарного диабета 1 типа, дисфункция поджелудочной железы в анамнезе, применение инсулина > 5 лет или длительность диабета > 10 лет.)

2. Как долго больной не сможет принимать пищу?

33. Как планируют инсулинотерапию больным с дефицитом инсулина, голодаю­щим в предоперационном периоде?

Базисный инсулин вводят даже в период голодания больного. Длительно дей­ствующий инсулин (гларгина) можно продолжать вводить в прежней дозе; отменя­ют только болюсные инъекции (которые были связаны с приемами пищи). При ис­пользовании инсулинов средней длительности действия (для которых характерны пиковые эффекты) их дозы уменьшают вдвое или втрое. При необходимости каж­дые 4-6 часов можно вводить дополнительные дозы. При сохранении у больных ди­абетом остаточной секреции бета-клеток дозу базисного инсулина снижают (иногда можно вообще отменить его). Пероральные сахароснижающие средства в этот пери­од не используются.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 20 сентября 2012

21. Как отменяют капельную инфузию инсулина?

Для поддержания достаточной концентрации инсулина в крови, необходим! продолжать его инфузию в течение 1-2 часов после первой п/к инъекции быстрой действующего инсулина или в течении 2-4 часов после первой инъекции средне-или длительно действующего инсулина. Как только пациент сможет принимать пи­щу, в/в введение глюкозы прекращают (чтобы избежать развития гипергликемии). Начальная п/к доза базисного инсулина должна составлять примерно 40-50 % его количества, вводимого в/в за предыдущие сутки. Болюсные дозы инсулина должны вводиться перед едой, составляя около 20-40 % предыдущей суточной дозы.

22. Что такое «скользящий режим инсулинотерапии? Чем он отличается от кор­рекции доз инсулина?

Скользящий режим используют для купирования гипергликемии безотноси­тельно ко времени приема пищи, предшествующего лечения или индивидуальной реакции на инсулин. Такой подход (в отличие от коррекции доз) исключает возмож­ность любых изменений инсулинотерапии в период госпитализации и предполагает именно купирование гипергликемии, а не предотвращение ее развития.

23. Почему эндокринологи возражают против применения только «скользящего режима» инсулинотерапии для контроля гликемии?

Хотя в стационаре при инсулинотерапии больных сахарным диабетом в боль­шинстве случаев продолжают использовать скользящий режим, такой подход со­пряжен с учащением эпизодов гипергликемии, гипогликемии и ятрогенного ДКА.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ГИПЕРГЛИКЕМИИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА

1  Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что контроль ГК у госпитализированных боль­ных улучшает исходы заболеваний.

2. Лучшим средством борьбы с гипергликемией у госпитализированных больных является инсулин.

3 В/в инфузия инсулина лучше контролирует гликемию и более положительно сказывается на исходах заболеваний, не связанных с гипергликемией, чем п/к инъекции гормона.

4. Использования одного только -скользящего режима» инсулинотерапии для контроля глике­мии следует избегать.

Если у больного, находящегося в тяжелом состоянии, уровень ГК при двух его определениях превышает 100 мг%, назначают в/в инфузию инсулина. В обычных палатах больным с ГК > 170 мг% при двукратном определении или > 300 мг% при однократном назначают п/к инъекции инсулина по схеме.

25. Какова цель инсулинотерапии в условиях стационара?

Она должна соответствовать потребностям больного в инсулине не только нато­щак, но и при приемах пищи, и постоянно корректироваться. Больные, находящие­ся в сознании, способные самостоятельно принимать пищу и имеющие опыт само­контроля гликемии, могут осуществлять такой контроль и в стационаре, где не дей­ствуют факторы, препятствующие эффективной терапии вне клиники (цена медика­ментозных средств, невозможность самоконтроля или ежедневных многократных инъекций). Поэтому в стационаре можно использовать новейшие препараты инсу­лина, что позволяет свободнее менять режим питания без опасений гипогликемии.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 20 сентября 2012

13 С какой скоростью следует начинать инфузию инсулина?

Начальная скорость инфузии инсулина у взрослых больных в отсутствие ожире­ния гипогликемии и стресса обычно составляет 1 ЕД/час и по мере необходимости варьируется. Определить начальную скорость можно также, разделив примерно 50% прежней ОСД на 24 или исходя из веса тела больного (0,02 ЕД/кг/час). В неко­торых случаях может потребоваться более низкая или более высокая начальная ско­рость инфузии инсулина, которая зависит в основном от исходной гликемии и ИМТ.

14. Как регулируют скорость в/в инфузии инсулина?

Т1/2 инсулина в сыворотке составляет около 4-5 минут, но его действие продол­жается приблизительно 1 час. Скорость инфузии регулируют, ориентируясь на гли­кемию и скорость ее изменения при введении инсулина с данной скоростью. Прием­лемая скорость изменения гликемии составляет около 80 мг% за час. Если через 1 час гликемия не снижается хотя бы на 60 мг%, скорость инфузии увеличивают. На­оборот, если за час уровень ГК падает больше, чем на 100 мг%, скорость инфузии ин­сулина уменьшают. Отмена  глюкозы, приема пиши, стероидов или сосудо­суживающих средств требует изменений скорости инфузии инсулина.

Алгоритмы контроля гликемии в условиях стационара

16. Как начинают инфузию инсулина?

• Алгоритм 1: для начала подходит большинству больных.
• Алгоритм 2: используют у больных, пе компенсируемых алгоритмом 1. С него начинают у больных, которым предстоит коронарное шунтирование, транс­плантация органон или пересадка островковмх клеток, а также у больных, по­лучающих глюкокортикоиды, и больных сахарным диабетом, которые до госпитализацнн получали и сутки более > 80 ЕД инсулина.
• Алгоритм 3: используют у больных, не компенсируемых алгоритмом 2. Не ис­пользуется без консультации эндокринолога.
• Алгоритм 4: используют у больных, не компенсируемых алгоритмом 3. С него никогда нельзя начинать.

Больные, не компенсируемые этими алгоритмами, нуждаются в консультации эндокринолога.

17. Опишите критерии перехода от одного алгоритма к другому.

От меньшего к большему: когда ГК остается выше целевого уровня (см. выше) и меняется меньше, чем на 60 мг% за час.

От большего к меньшему: когда уровень ГК остается < 70 мг% в течение 2 часов.

18. Как часто следует определять уровень ГК?

Целевой уровень ГК = 80-180 мг%.

• Если уровень глюкозы в капиллярной крови остается в пределах целевых зна­чений в течении 4 часов, его вначале определяют каждый час, а затем каждые 2 часа. В дальнейшем при стабильном состоянии больного определения про­изводят каждые 4 часа.
• У тяжелых больных ГК иногда следует проверять каждый час, даже при ста­бильном ее уровне.

19. Что нужно делать при развитии гипогликемии (ГК < 60 мг%).

1.   Прекратить капельную инфузию инсулина.

2.  Ввести в/в 50%-ный раствор глюкозы в воде

• 25 мл (1/2 ампулы), если больной в сознании,
• 50 мл (1 ампулу) при бессознательном состоянии больного.

3. Каждые 20 минут проверять уровень ГК и, если он остается < 60 мг%, повтор­но ввести в/в 25 мл 50%-ного раствора глюкозы. Когда уровень ГК превысит 70 мг%, капельную инфузию инсулина возобновляют, используя низший ал­горитм.