Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 18 сентября 2012

11.  Какие лабораторные исследования рекомендуются в течение первого часа терапии ДКА?

1. Определение исходного уровня электролитов, азота мочевины, креатинина и глюкозы в крови, общий анализ мочи, определение кетоновых тел в моче и крови и регистрация электрокардиограммы ( ЭКГ).
2. При плохом состоянии больного, одышке или низком уровне бикарбоната в сыворотке (<10 мэкв/л) - определение газов в артериальной крови.
3. Внесение в регистрационный лист данных о потреблении жидкости и диурезе, а также результатов лабораторных исследований (рис. 2.1).
4. Выяснение факторов, которые могли спровоцировать развитие ДКА (напри­мер, инфекции, инфаркт миокарда).

12.  Кратко изложите стратегию инфузионной терапии и введения калия в течение первого часа лечения ДКА.

Жидкости: изотонический раствор хлорида натрия, 15 мл/кг/час (~1 л/час при массе тела 70 кг).

Калий: при остроконечных или нормальных зубцах Т на ЭКГ вводить калий необязательно. При низких же зубцах Т или появлении волны U (указывающей на гипокалиемию), к каждому литру в/в вводимых жидкостей добавляют 40 мэкв ка­лия хлорида (КС1).

13. Как вводят инсулин в течение первого часа терапии ДКА?

Одномоментно в/в вводят 10-20 ЕД инсулина, после чего начинают его постоянную капельную инфузию со скоростью 5-10 ЕД в час (0,1 ЕД/кг/час). Для этого к 1 литру изотонического раствора добавляют 500 ЕД обычного инсулина (концен­трация 0,5 ЕД/мл). Первыми 50 мл полученного раствора промывают инфузионную систему, а затем подсоединяют ее к постоянному в/в катетеру. Для в/в введения ис­пользуют только обычный инсулин.

14. С оценки каких показателей следует начинать второй час терапии ДКА?

1.  Оценивают дыхание больного, показатели жизненно важных функций, сте­пень сознания и обезвоживания, а также измеряют диурез.

2.  Повторно определяют концентрацию электролитов и глюкозы в крови и кето­новых тел в моче и крови.

15. Кратко изложите принципы инфузионной терапии и введения калия на втором часу лечения ДКА.

Жидкости: продолжают введение изотонического раствора со скоростью при­мерно 1 л/час.

Калий: количество КС1, добавляемого к инфузионным растворам корригируют с тем, чтобы поддерживать концентрацию калия в сыворотке на уровне 4-5 мэкв/л. В ходе лечения может возникнуть необходимость введения КС1 в концентрации 40 мэкв/л.

16.  Как вводят инсулин на втором часу лечения ДКА?

Продолжают использовать обычный инсулин. При падении уровня глюкозы ни­же 250 мг% к вводимому солевому раствору добавляют глюкозу (в конечной кон­центрации 5-10%). Если уровень глюкозы в сыворотке не снижается, скорость ин-фузии инсулина можно удвоить. Оптимальная скорость снижения уровня глюкозы составляет 100 мг%/час. В течение первых 4-5 часов терапии нельзя допускать па­дения уровня глюкозы в сыворотке ниже 250 мг%.

17.  Опишите основные этапы терапии ДКА в течение третьего и последующих часов,

1. Оценивают состояние больного и повторно определяют показатели, описан­ные выше (п. 14).
2. Жидкости: скорость инфузионной терапии приводят в соответствие с объемом и осмоляльностью плазмы. При эуволемии или гипернатриемии не исключен на замена физиологического раствора на 0,45%-ный раствор NaCl.
3. Калий: варьируют добавки КС1 к раствору
4. Инсулин: продолжают инфузию до устранения ацидоза; при необходимости к инсулину добавляют глюкозу.

18. Когда можно прекратить инфузию инсулина?

Как только анионный интервал нормализуется, рН достигнет или превысит а уровень бикарбоната в сыворотке - 18 мэкв/л, больного можно переводить на под­кожные инъекции обычного инсулина или инсулина лизпро перед приемом пииди. Инфузию инсулина можно прекратить через 30 минут после первой подкожной инъекции. Если больной не может принимать пищу, вводят 5 ЕД обычного инсулина или инсулина лизпро, продолжая в/в введение раствора глюкозы; инъекции инсулина или инсулина лизпро повторяют каждые 4 часа, ориентируясь на концентрацию глюкозы в крови (по 5-15 ЕД).

19.   Какие дополнительные меры могут потребоваться при лечении ДКА?

1. При исходном уровне фосфора в сыворотке < 1 мг% может потребоваться вве­дение фосфата калия со скоростью 10-20 мэкв/час в составе инфузируемых растворов.
2. Введение бикарбоната натрия рекомендуется только при наличии других при­чин тяжелого ацидоза (например, сепсиса или лактацидоза), или резкого сни­жения рН артериальной крови (< 6,9). В этих случаях его растворяют в инфу­зируемых растворах и вводят в течение 1 часа и более.
3. У каких больных при ДКА возникает риск отека мозга? Как их лечить? Риск отека мозга при ДКА характерен для больных с впервые выявленным диа­бетом и больных молодого возраста. Если у больного в процессе лечения ДКА вне­запно возникает головная боль или спутанность сознания, необходимо немедленно ввести маннитол из расчета 1 мг/кг массы тела.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 18 сентября 2012

1. Каковы причины наиболее частых острых осложнений сахарного диабета?

Острые осложнения сахарного диабета - прямой результат гипер- или гипогли­кемии. Гипогликемия развивается при несоответствии схемы лечения диабета (ин­сулином или пероральными средствами) питанию и физической активности боль­ного.

2. Опишите симптомы гипергликемии.

Первые симптомы гипергликемии - усиление жажды (полидипсия) и мочеотде­ления (полиурия), слабость и помутнение зрения. Если не принять необходимых мер, может развиться диабетический кетоацидоз (ДКА) или гипергликемический гиперосмолярный синдром без кетоза (ГГСБК). Хотя эти состояния традиционно считаются разными, оба они являются проявлениями единого патологического про­цесса, характеризующегося той или иной степенью инсулиновой недостаточности, гиперпродукцией контррегуляторных гормонов и обезвоживанием. В некоторых случаях признаки ДКА и ГГСБК развиваются одновременно.

3. Опишите симптомы гипогликемии.

Поскольку в норме практически единственным энергетическим субстратом для функции головного мозга является глюкоза, резкое падение ее уровня в крови может приводить к нарушению сознания, ступору или коме.

4.  Что такое ДКА?

ДКА - это состояние неконтролируемого ускорения катаболической фазы обме­на веществ, обусловленное абсолютным или относительным дефицитом уровня ин­сулина в крови. ДКА, как правило, проявляется триадой признаков: метаболическим ацидозом (рН < 7.35), гипергликемией (уровень глюкозы крови обычно > 250 мг%), и появлением кетоновых тел в моче или крови. Относительная или абсолютная недостаточность инсулина сопровождается повышенной секрецией контррегуля­торных гормонов (глюкагона, адреналина, гормона роста и кортизола), которые уси­ливают печеночную продукцию глюкозы (глюконеогенез) и распад жира (липолиз). В результате липолиза в крови возрастает уровень субстратов печеночного кетогене-за (свободных жирных кислот), что приводит к повышенной продукции кетоновых тел и обусловливает развитие ацидоза и увеличение анионного интервала признаков ДКА).

Каковы причины ДКА?

Причиной ДКА может быть любая патология, нарушающая баланс между инсу­лином и контррегуляторными гормонами. В редких случаях ДКА развивается у лиц (в основном, пожилых) с ранее ^диагностированным сахарным диабетом. В подав­ляющем же большинстве случаев (до 80%) он развивается у больных диабетом вследствие неадекватной инсулинотерапии или на фоне интеркуррентных заболева­ний. ДКА чаще всего возникает при сахарном диабете 1 типа (инсулинозависимом), но иногда и у пожилых лиц с диабетом 2 типа (инсулиннезависимым), главным об­разом при тяжелых интеркуррентных заболеваниях.

6. Какие заболевания могут провоцировать развитие ДКА?

ДКА чаще всего провоцируется инфекционными заболеваниями (даже местны­ми, такими как воспаление мочевыводящих путей или простатит) и инфарктом миокарда. К другим провоцирующим факторам относятся сильный эмоциональный стресс, травмы и экзогенные лекарственные средства (например, кортикостероиды, пентамидин) или гормональные сдвиги (например, в предовуляторной фазе мен­струального цикла).

7. Как сказывается недостаточное обучение больного на частоте развития ДКА?

Многие больные с повторными эпизодами ДКА либо плохо усваивают рекомен­дации по инсулинотерапии, либо не умеют определять кетоновые тела в моче или менять режим терапии в периоды сопутствующих заболеваний.

8.  Опишите признаки и симптомы ДКА.

К признакам и симптомам ДКА, относятся учащенное дыхание или урежение дыхательных циклов (дыхание Куссмауля), запах ацетона изо рта, тошнота и рвота, разлитая боль в животе (у 30% больных). Важное диагностическое значение имеют также анамнестические указания на инфекционное заболевание, ИБС, другие про­воцирующие факторы и на нарушение схемы инсулинотерапии.

9.   Как диагностируют ДКА?

ДКА необходимо диагностировать быстро, так как промедление увеличивает за­болеваемость и смертность. Перед началом инфузионной терапии у больного с при­знаками обезвоживания следует определить концентрацию электролитов и глюкозы в сыворотке. Обезвоженных больных всегда следует опрашивать на предмет каких-либо симптомов, характерных для сахарного диабета.

На ДКА указывает высокая гипергликемия (уровень глюкозы > 300 мг%) и ме­таболический ацидоз. Обычно, хотя и не всегда, имеет место увеличенный анионный интервал (> 13 мэкв/л). Диагноз подтверждается повышенным содержанием кето­новых тел в крови или моче.

10. Когда следует начинать лечение ДКА?

Инфузионную терапию и введение инсулина при сильном подозрении на ДКА следует начинать даже в отсутствие кетоновых тел в крови или моче, которые появ­ляются позднее, уже в процессе лечения. Такая «задержка» объясняется тем, что лабораторным методом из всех кетоновых тел определяется только ацетоуксусная кислота, тогда как при ДКА образуется в основном бета-оксимасляная кислота. По мере лечения ДКА в крови и моче начинает преобладать ацетоуксусная кислота, что и обусловливает положительные результаты анализа.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 18 сентября 2012

20. Опишите современные принципы терапии сахарного диабета.

Краеугольным камнем лечения сахарного диабета является обучение и психоло­гическая поддержка больного. Сахарный диабет - это заболевание, степень компен­сации которого зависит от самих больных, которых, поэтому, необходимо обучать самоконтролю гликемии, выбору диеты, лечебной физкультуре и правильному ис­пользованию лекарственных средств. Кроме того, больной должен уметь распозна­вать и устранять приступы гипогликемии. Важнейшую роль во всем этом играет обучение. Хорошо обученный больной способен внести неоценимый вклад в свое ле­чение.

Поскольку при сахарном диабете 1 типа собственный инсулин не вырабатыва­ется, таким больным однозначно необходимо вводить его извне. Наиболее физиоло­гична заместительная терапия, которую называют «базисно-болюсной» и осуществ­ляют либо путем постоянной подкожной инфузии инсулина (инсулиновая помпа), либо путем инъекции базисного инсулина с дополнительным введением быстродей­ствующего его аналога перед каждым приемом пищи (болюсный инсулин).

При диабете 2 типа имеет место двоякий дефект (инсулинорезистентность и де­фицит инсулина), причем недостаточность бета-клеток прогрессирует. Поэтому и подходы к лечению таких больных гораздо более разнообразны. Характер началь­ной терапии зависит от ряда факторов. Выраженная гипергликемия (уровень глю­козы > 300 мг%, или 16,7 ммоль/л) быстро купируется инсулинотерапией, и после устранения острой глюкозотоксичности таких больных можно переводить на перо-ральные препараты. При наличии ожирения лечение лучше всего начинать с мет-формина, тогда как больным без ожирения предпочтительнее назначать производ­ные сульфонилмочевины. Однако в любом случае со временем приходится добав­лять второй пероральный препарат. Если перестает действовать первое средство (например, метформин или тиазолидиндион), повышающее чувствительность к ин­сулину, то дополнительно назначают стимулятор секреции инсулина. И наоборот» если больного не удается компенсировать стимуляторами секреции инсулина, то в качестве второго средства используют препарат, снижающий инсулинорезистент­ность. Этот простой подход оказался весьма эффективным и способствовал внедре­нию комбинированных препаратов с фиксированными дозами, таких как глюкованс (глибурид + метформин) и метаглип (глипизид + метформин). Однако использова­ние этих препаратов не позволяет в случае необходимости изменять дозу каждого  из компонентов. Очень эффективным оказался другой комбинированный препарат с фиксированными дозами компонентов - авандамет (метформин + росиглитазон). Действие обоих его компонентов направлено только на снижение инсулинорезистентности, и поэтому он не вызывает гипогликемии. Большинству больных в конце концов перестает хватать двух пероральных препаратов, и требуется либо добавлять третий (тиазолидиндион, производное сульфонилмочевины или метформин), либо переводить их на инсулинотерапию. Со временем потребность в экзогенном инсули­не возникает у все большего числа больных сахарным диабетом 2 типа.

21. Назовите классы пероральных сахароснижаюших средств и опишите меха­низм их действия.

Для контроля гликемии при сахарном диабете 2 типа применяют медикаментоз­ные средства нескольких классов. Производные сульфонилмочевины (глибурид, глипизид и глимепирид) и меглитиниды (репаглинид и натеглинид) стимулируют секрецию эндогенного инсулина, взаимодействуя с мембранными рецепторами бета-клеток. Метформин (единственный доступный представитель класса бигуанидов) тормозит глкжонеогенез в печени, и, таким образом, косвенно повышает чувстви­тельность периферических тканей к инсулину. Ингибиторы альфа-гликозидазы -миглитол и акарбоза - замедляют всасывание углеводов пищи, угнетая активность ферментов щеточной каемки тонкой кишки, которые расщепляют полисахариды до всасываемых моносахаридов. Тиазолидиндионы - пиоглитазон и розиглитазон -прямо усиливают действие инсулина в мышечных и жировых клетках. Хотя меха­низм действия тиазолидиндионов недостаточно изучен, их эффект, вероятно, опосре­дуется ядерными гамма-рецепторами, активируемыми пролифератором пероксисом (PPARy). Пероральные сахароснижающие препараты можно применять как по­рознь, так и в различных комбинациях. В таблице 1.4 показаны объекты действия разных препаратов, используемых в терапии сахарного диабета 2 типа.

Места приложения действия пероральных средств, применяемых в терапии сахарного диабета 2 типа

22. Что такое базисная инсулинотерапия?

Когда уровень глюкозы натощак превышает 160 мг% или уровень гемоглобина Aic выше 8,4%, гипергликемия натощак вносит больший вклад в общие отрицатель­ные эффекты гилергликемии, чем повышение уровня глюкозы после еды. Гипергли­кемия натощак обусловлена нарушением регуляции печеночной продукции глюко­зы и в значительной степени определяет подострую глюкозотоксичность (снижение секреции и ослабление действия инсулина). Основная цель базисной инсулинотерапии заключается в снижении гипергликемии натощак до приемлемого уровня путем инъекций инсулина НПХ перед сном или инсулина гларгин один pas в сутки.

Для увеличения продукции эндогенного инсулина во время еды часто добавляют производные сульфонилмочевины. Такая комбинация, по-видимому, обеспечивает лучший контроль гликемии в течение суток и снижает потребность в инсулина

Инъекции инсулина нередко сочетают и с приемом метформина, который подавля­ет эндогенную продукцию глюкозы. В одном из недавних исследований добавление инъекций инсулина НПХ перед сном или инсулина гларгин к пероральным сахарос-нижающим средствам снижало уровень гемоглобина Ас (до < 7%) более чем у 50% больных. Инсулин НПХ и гларгин в равной степени обеспечивали достижение це­левого уровня гликемии (< 100 мг%), но у больных, получавших гларгин, гораздо ре­же развивалась гипогликемия. Ключ к успеху базисной инсулинотерапии заключат ется в постоянном варьировании дозы инсулина для достижения целевого уровня гликемии натощак. Поскольку при сахарном диабете 2 типа функция бета-клеток неуклонно снижается, начинать инсулинотерапию следует с инъекций базисного инсулина, что облегчает последующий перевод больного на физиологическую (ба-зисно-болюсную) заместительную терапию.

23. Существуют ли стандарты медицинской помощи больным сахарным диабе­том?

Да. Минимальные стандарты медицинской помощи больным сахарным диабе­том публикуются Американской Диабетической Ассоциацией (ADA) и Американ­ской Ассоциацией Клинической Эндокринологии (ААСЕ). Хотя абсолютные целе­вые показатели, рекомендуемые этими организациями, несколько различаются, обе они подчеркивают решающее значение контроля гликемии и устранения факторов риска осложнений сахарного диабета. Рекомендуемые стандарты отвечают требова­ниям доказательной медицины и регулярно обновляются. Например, нормативы предусматривают необходимость полного сбора анамнеза и физикального обследо­вания больного уже при первом обращении к врачу. Лабораторные исследования должны включать определение липидного профиля натощак и уровня HbAic- Необ­ходимо ежегодно проверять наличие осложнений, проводя физикальные и офталь­мологические исследования и определяя содержание альбумина в моче. У всех боль­ных не реже 1 раза в полгода следует оценивать качество контроля гликемии (по уровню гемоглобина Ajc)- У больных, получающих инсулин, а также у больных с не­достаточной компенсацией сахарного диабета 2 типа это необходимо делать еже­квартально. Целевые показатели включают уровень гемоглобина Ajc ^< 7,0% (ADA) или £ 6,5% (ААСЕ), содержание холестерина ЛПНП < 100 мг% и артериальное дав­ление < 130/80 мм.рт.ст. К сожалению, как отмечалось в недавнем обзоре, такие по­казатели достигаются только у 7% больных сахарным диабетом.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 18 сентября 2012

16. Оправдана ли интенсифицированная терапия сахарного диабета?

Как показывают экономические расчеты, затраты на персонал и оборудование для интенсифицированной инсулинотерапии оказываются меньше стоимости лече­ния осложнений сахарного диабета (лазерная фотокоагуляция, диализ, госпитали­зация для ампутаций и реабилитация больного). У маленьких детей, больных с тя­желыми осложнениями или страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС) и поражением мозговых сосудов опасность интенсифицированной терапии может перевешивать ее пользу.

17. Что такое амилин?

Амилин - это белок, секретируемый бета-клетками вместе с инсулином, но структурно отличающийся от него. В нормальных условиях амилин уменьшает степень повышения гликемии после еды, снижая поступление глюкозы в кровь за счет рефлекторного замедления опустошения желудка и подавления секреции глюкагона. У больных сахарным диабетом 1 типа помимо абсолютной недостаточности инсулина, полностью отсутствует секреция амилина, а у больных сахарным диабе­том 2 типа, получающих инсулин реакция амилина на прием пищи отчетливо сни­жена. Синтетическим аналогом амилина является прамлинтид (симплин). У боль­ных, получающих инсулин, прием симплина во время еды компенсирует дефицит амилина, несколько снижает уровень гемоглобина А 1с, и способствует уменьшению веса тела. Использование симлина вскоре должно быть одобрено FDА.

18. Что представляет собой английское Проспективное Исследование Диабета (UKPDS)?

UKPDS является крупнейшим и самым продолжительным исследованием са­харного диабета 2 типа. С 1977 по 1991 гг. в 23 центрах Великобритании наблюдали 5102 больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа, Наблюдение про­должалось в среднем 10 лет. Эффективность интенсифицированного лечения сравнивали с таковой одной только диеты. Одновременно проводили сравнение эффективности жесткого контроля артериального давления с менее жестким его контролем. Результаты показали существенное уменьшение микрососудистых ос­ложнений у больных группы интенсифицированной терапии. Была установлено также, что жесткий контроль артериального давления уменьшает частоту микро-и макрососудистых осложнений сахарного диабета. При анализе суммарных резуль­татов была выявлена отчетливая связь между повышенным уровнем НЬА^ и всеми неблагоприятными исходами заболевания, включая смерть, ампутации, инфаркт миокарда и инсульт.

19. Опишите оптимальное лечение сахарного диабета 2 типа, исходя из данных UKPDS и других исследований.

Поскольку диабет 2 типа представляет собой неоднородное заболевание, и у больных могут иметь место сопутствующие расстройства, лечение должно быть индивидуализировано. Наиболее распространенная ошибка - считать диабет 2 типа «пограничным состоянием» и пренебрегать его лечением. При уровне глюкозы нато­щак > 126 мг% или после еды - > 200 мг%, даже в отсутствие симптомов, риск ослож­нений сахарного диабета повышен. 

Оптимальное лечение сахарного диабета 2 типа предполагает нормализацию уровня глюкозы крови за счет увеличения чувствительности к инсулину, нормализа­цию артериального давления и липидного обмена. Изменение образа жизни (диеты и физической активности) у мотивированных больных значительно увеличивает чувствительность к инсулину. Вначале следует разработать конкретную программу аэробных физических упражнений. Даже ежедневные быстрые 20-минутные прогул­ки на свежем воздухе могут повышать чувствительность к инсулину. Программа не должна нарушать привычный образ жизни и распорядок дня больного и ее выполнение требует наблюдения инструктора Диета требует консультаций диетолога и должна ко-ректироваться при посещениях врача или на специальных занятиях. При ожирении следует стремиться к постепенной потере веса тела, не ставя при этом неосуществимых задач. Основные целевые показатели включают уровень HbAjc < 7%, артериальное давление £ 130/80 мм.рт.ст. и уровень холестерина ЛПНП £ 100 мг%.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 18 сентября 2012

7. Патогенез сахарного диабета 1 типа.

На первом этапе развития сахарного диабета 1 типа важнейшую роль играет ак­тивация Т-лимфоцитов, взаимодействующих со специфическими антигенами бета-клеток больного. Активированные Т-клетки стимулируют Т- и В-лимфоциты и ма­крофаги, а также продукцию цитокинов, приводящих к медленной деструкции бета-клеток. При морфологическом исследовании поджелудочной железы детей, умер-ших на ранних стадиях сахарного диабета, в панкреатических островках обнаружи­вается воспалительный инфильтрат, состоящий из мононуклеарных клеток (инсу-лит). Через несколько лет это заканчивается полной деструкцией бета-клеток. По­вышенный титр антител к островковым клеткам поджелудочной железы (ICA) в сы­воротке ребенка указывает на высокую вероятность развития у него сахарного диа­бета 1 типа.

Мишенью аутоиммунной атаки служат различные антигены бета-клеток. К ним относятся инсулин и белок с молекулярной массой 64 кДа (глутаматдекарбоксила-за, GAD). Что запускает реакцию Т-клеток против этих аутоантигенов, неизвестно, но, возможно, важную роль играет попадание в организм каких-то факторов внеш­ней среды, сходных по антигенной структуре с аутоантигенами. Т-клетки, активи­рованные этими факторами, могут перекрестно реагировать с поверхностными ан­тигенами бета-клеток. Это называется молекулярной мимикрией. Возможными средовыми индукторами сахарного диабета 1 типа являются вирусы, токсины и продукты питания. Например, потребление коровьего молока в течение первых б недель жизни способствует развитию этого заболевания у генетически предраспо­ложенных детей. Вирусы могут инициировать диабет 1 типа за счет молекулярной мимикрии, изменения экспрессии аутоантигенов бета-клеток или прямой деструк­ции этих клеток.

8. Патогенез сахарного диабета 2 типа.

Если сахарный диабет 1 типа характеризуется абсолютной недостаточностью инсулина, то для сахарного диабета 2 типа характерно нарушение действия инсули­на (инсулинорезистентность) и относительная его недостаточность. Согласно боль­шинству наблюдений, инсулинорезистентность развивается на несколько лет или десятилетий раньше, чем недостаточность инсулина, хотя, как недавно показано, в основе обоих нарушений может лежать первичный дефект бета-клеток. Признаком инсулинорезистентности является повышенный уровень инсулина натощак или после нагрузки глюкозой. Чувствительность к инсулину можно количественно оце­нивать различными методами, например, по зависимости между уровнями инсули­на и глюкозы натощак (гомеостатическая модель, НОМА), путем частого отбора проб крови в ходе внутривенного плюкозотолерантного теста и с помощью инсули-нового клэмпа. Самый простой и доступный в клинике способ приблизительной оценки чувствительности к инсулину - измерение окружности живота.

Инсулинорезистентность не всегда прогрессирует до явного сахарного диабета, поскольку нормальные бета-клетки способны компенсировать повышенную потреб­ность периферических тканей в инсулине. Нарушение толерантности к глюкозе про­является лишь после развития недостаточности бета-клеток. Вначале регистрирует­ся выпадение первой фазы секреции инсулина в ответ на прием глюкозы. Затем воз­растает уровень глюкозы после еды. В конце концов, гибель бета-клеток ускоряется, и уровень глюкозы повышается уже натощак. Ко времени диагностики сахарного диабета количество бета-клеток оказывается меньше исходного почти на 50%.

9. Опишите метаболический синдром.

Метаболический синдром называют также синдромом инсулинрезистентности или синдромом X. Он включает ожирение, артериальную гипертонию, гипертригли-церидемию, сниженный уровень холестерина ЛПВП и нарушение толерантности к глюкозе. Метаболический синдром диагностируют при наличии у больного трех из следующих пяти признаков:

• уровень триглицеридов плазмы £ 150 мг%.
• увеличенная окружность талии (> 101 см у мужчин; > 89 см у женщин).
• холестерин ЛПВП плазмы < 40 мг% у мужчин, < 50 мг% у женщин.
• артериальное давление > 130/85 мм.рт.ст.
• глюкоза плазмы натощак (ГПН) > 100 мг%.

Диагностическим критериям метаболического синдрома соответствуют пример­но 55 млн жителей США, и их следует регулярно обследовать на сахарный диабет.

10. Каковы причины недостаточности бета-клеток при сахарном диабете 2 типа?

Сахарный диабет 2 типа сопровождается постепенным уменьшением массы бе­та-клеток. К моменту установления диагноза этого заболевания теряется почти 50% клеток, продуцирующих инсулин. Систему програмированной гибели (апоптоза) бета-клеток могут включать различные факторы; в настоящее время хорошо охарак­теризованы два из них. Гены «смерти» (кодирующие каспазы) в бета-клетках акти­вируются повышенным уровнем глюкозы и свободных жирных кислот (гликолипо-токсичность), а также хроническим повышением уровня некоторых цитокинов, осо­бенно фактора некроза опухоли- альфа (ФНО-а) и интерлейкина 1-бета (ИЛ-1р). У лиц с предиабетом или явным диабетом наблюдается и то, и другое, что, очевидно, играет роль в патогенезе заболевания, приводя к снижению количества функциони­рующих бета-клеток. Отсюда вытекает возможность защиты бета-клеток и профи­лактики сахарного диабета 2 типа. Имеются данные, что тиазолидиндионы и глюка-гоноподобный пептид (ГПП-1) способны прямо или косвенно повышать выживае­мость бета-клеток.

11. Как влияет ГПП-1 на функцию бета-клеток?

ГПП-1 вырабатывается L-клетками дистального отдела тонкой кишки, и его се­креция находится под нервным контролем. Хотя он кодируется геном проглюкагона и получил название «кишечного глюкагона», его роль в гомеостазе глюкозы совер­шенно отличается от роли истинного глюкагона. Эффекты ГПП-1 вне бета-клеток включают подавление секреции глюкагона, замедление опорожнения желудка и усиление чувства сытости (за счет прямого влияния на ЦНС). Прямое действие ГПП-1 и его аналогов на бета-клетки позволяет предполагать возможность его ис­пользования в лечении сахарного диабета. ГПП-1 усиливает глюкозозависимую се­крецию инсулина, т.е. восстанавливает чувствительность островков к стимулирую­щему действию глюкозы, не вызывая гипогликемии. Кроме того, ГПП-1 является единственным соединением, способным стимулировать экспрессию гена инсулина Вероятно, наиболее важная сторона его действия заключается в способности инду­цировать дифференцировку клеток панкреатических протоков в бета-клетки и за­щищать последние от апоптоза.

К сожалению, чрезвычайно короткий период полужизни ГПП-1 (1-3 минуты) ограничивает возможность его терапевтического применения. Однако ведется рабо­та по получению аналогов ГПП-1, устойчивых к расщеплению дипептидилпептида-зой IV (ДППIV), а также ингибиторов ДППIV. Весьма перспективным представля­ется и новый класс соединений - агонисты рецептора ГПП-1. Наиболее изученный представитель данного класса - выделенный из слюны ядозуба экзендин-4 - уже до­казал свою эффективность в клинических испытаниях.

15. Опишите принципы лечения больных с лабильной гликемией.

Для оптимизации лечения сахарного диабета необходимо с помощью тщатель­ного сбора анамнеза выяснить причины колебаний гликемии. Развитию гиперглике­мии нередко способствуют гипогликемические реакции, купируемые избыточным потреблением углеводов. Кроме того, гипогликемия может ослаблять компенсатор­ные реакции на последующие ее приступы в течение суток. Обычная стратегия оп­тимизации лечения сахарного диабета состоит в следующем:

• выявление и устранение причин гипогликемии
• оптимизация гликемии натощак
• тщательная коррекция схемы терапии с целью оптимизации уровней глюкозы до и после приема пищи.

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕРАПИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

1.Хотя снижения риска перехода предиабета в явный диабет можно добиться с помощью не-которых фармакологических средств, современные рекомендации ставят во главу угла изменение образа жизни, предполагающее снижение веса и повышение физической активности.

2. Основой лечения сахарного диабета являются комплаентностъ больного, его обучение, диетотерапия, необходимый уровень физической активности, фармакотерапия и устранение факторов риска сердечно-сосудистой патологии (контроль артериального давления, лечение дислипопротеинемии и отказ от курения).

3. Больным сахарным диабетом 1 типа всегда назначают инсулин.

4. Больным сахарным диабетом 2 типа назначают препараты, ослабляющие инсулинорезис-тентность и повышающие уровень инсулина. 5. Целью печение является достижение научно обоснованных стандартов: уровень гликогемо-глобин Aic < 7%, содержание ЛПНП < 100 мг%, артериальное давление < 130/60 мм. рт.

Категория: Секреты эндокринологии

Опубликовано: 18 сентября 2012

1. Что такое сахарный диабет?

Сахарный диабет - это хроническое заболевание, характеризующееся наруше­нием обмена веществ - глюкозы, липидов и аминокислот. Однако именно наруше­ние толерантности к глюкозе играет основную роль в диагностике сахарного диабе­та и в генезе его классических осложнений. Из-за сопутствующих нарушений липидного обмена у больных сахарным диабетом, особенно 2 типа, часто развивается атеросклероз.

Типы сахарного диабета и другие нарушения толерантности к глюкозе:

Сахарный диабет 1 типа 

Обусловлен деструкцией бета-клеток, приводящей к абсолютной недостаточности инсулина. Гибель бета-клеток может быть следствием аутоиммунного процесса (90% случа­ев) или идиопатической (10%). В зависимости от скорости деструкции бета-клеток (особенно высокой у детей и моло­дых людей и более медленной у взрослых), всем больным в конце концов для контроля гликемии и выживания необхо­дим экзо-генный инсулин. Больные склонны к развитию кетоацидоза.

Сахарный диабет 2 типа

Обусловлен сочетанием инсулинорезистентности и относитель­ной недостаточности инсулина. Сахарному диабету 2 типа часто сопутствует ожирение или увеличение доли висцераль­ного жира. Кетоацидоз развивается лишь в периоды интеркур-рентных заболеваний или стресса. Больные диабетом этого типа часто страдают артериальной гипертонией и дислипидемией. Экзогенный инсулин, особенно на ранних стадиях забо­левания, как правило, не требуется. Диабет, связанный с особыми состояниями и синдромами Нарушение толерантности к глюкозе любой степени, начавшееся или впервые выявленное в период беременности.

2.  Как диагностируют сахарный диабет?

Современные критерии диагностики нарушений толерантности к глюкозе были приняты в 1997 г. и пересмотрены в 2003 г.. Предпочтительным диагнос­тическим признаком является повышение уровня глюкозы в плазме натощак (ГПН), который следует определять до 9 ч. утра, так как в течение дня он может сни­жаться, и результаты определения окажутся ложноотрицательными.

ГПН - уровень глюкозы в плазме натощак; ГП - уровень глюкозы в плазме; ОПТ - пероральный глю-козотолерантный тест.

¹ Лучше ориентироваться на ГПН в утренние часы, но можно использовать любой из трех критериев. В от­сутствие явной гипергликемии с острой декомпенсацией метаболизма для подтверждения диагноза сле­дует в любой другой день повторно определить любой из показателей.

² «Натощак» означает голодание по меньшей мере в течение 8 часов до определения.

³ «Случайное определение» осуществляется в любое время суток независимо от времени последнего при­ема пищи. Классические симптомы диабета - полиурия, полидипсия и необъяснимая потеря веса.

⁴ В отсутствие беременности для ОПТ используют сахарную нагрузку, эквивалентную 75 г глюкозы, рас­творенной в воде. Рутинное проведение ОПТ не рекомендуется.

3.  Какова распространенность сахарного диабета?

В США сахарный диабет выявлен у 12 млн человек, т.е. у 5,9% населения; еще примерно у 6 млн заболевание остается недиагностированным. С ростом числа лю­дей, ведущих малоподвижный образ жизни и страдающих ожирением, распростра­ненность сахарного диабета 2 типа резко увеличивается во всем мире. Многие рас­сматривают это как эпидемию; по расчетам, через 20 лет сахарным диабетом будет страдать почти треть населения планеты.

4. Кого нужно обследовать на сахарный диабет?

Поскольку у многих больных сахарным диабетом 2 типа заболевание протекает бессимптомно (либо легкие симптомы гипергликемии не привлекают внимания больного), необходимо осуществлять программы скриннинга, способствующие ран­ней диагностике и тем самым снижению риска поздних осложнений этого заболева­ния. Критерии отбора лиц, у которых в отсутствие симптомов можно предполагать наличие сахарного диабета.

Лиц с отсутствием симптомов целесообразно обследовать в более молодом возрасте или более часто при наличии двух и более следующих факторов риска (чем больше факторов риска, тем выше вероятность за­болевания сахарным диабетом).

5. Опишите роль генетических факторов в развитии сахарного диабета 1 типа?

Сложное взаимодействие генетических и средовых факторов в генезе сахарного диабета все еще недостаточно раскрыто. Конкордантность по сахарному диабету 1 типа среди однояйцовых близнецов составляет 20-50%. Кумулятивный риск для братьев и сестер больного достигает 6-10%, тогда как в общей популяции он не пре­вышает 0,6%. В случае диабета 1 типа у матери риск для потомства меньше (2,1%), чем при соответствующем заболевании у отца (6,1%). Причина такого различия неизвестна. Предрасположенность к диабету 1 типа связана с экспрессией некото­рых белков, кодируемых генами главного комплекса гистосовместимости [гены лей­коцитарных антигенов человека (HLA)]. Эти белки присутствуют на поверхности лимфоцитов и макрофагов и считаются необходимыми для запуска аутоиммунной реакции против бета-клеток. Известны далеко не все генетические маркеры диабета 1 типа, но прогресс в этой области должен способствовать выявлению предрасполо­женности к данному заболеванию при массовых обследованиях населения.

6. Какова роль генетики в развитии диабета 2 типа?

Семейная концентрация сахарного диабета 2 типа свидетельствует о значитель­ной роли генетических факторов в его генезе. Конкордантность однояйцовых близ­нецов по сахарному диабету 2 типа составляет 60-90%. Кумулятивный риск заболе­вания среди сибсов больного достигает 10-33 %, тогда как в общей популяции он не превышает 5%. Если больна мать, то риск для потомства в 2-3 раза выше, чем в случае болезни отца. Точный тип наследования сахарного диабета 2 типа неизвес­тен, но его принято считать полигенным заболеванием. Варианты отдельных генов, ассоциированные с сахарным диабетом 2 типа, широко распространены в общей по­пуляции. Поскольку это заболевание столь часто ассоциируется с ожирением, многие исследователи полагают, что предрасположенность к ожирению и сахарному диабету 2 типа определяется одними и теми же генами. Развитие сахарного диабета 2 типа, по-видимому, зависит от тесного взаимодействия генетических и средовых факто­ров. Об этом свидетельствует, в частности, тот факт, что у потомства обоих больных родителей уровень инсулина натощак в каждой весовой категории выше, чем в кон­троле. Высокое содержание инсулина является маркером инсулинорезистентнооти и прогностическим признаком развития сахарного диабета 2 типа.