Категория: Беседы о деонтологии

Опубликовано: 21 апреля 2012

Я  знаю работу «скорой»  не понаслышке,  не только  как один из тех,  кто становился ее пациентом. В течение сорока лет  я держу связь с врачами, о которых  писала  корреспонденции  и заметки  в далеких шестидесятых годах прошлого века и подружилась  навсегда.  Один из них – автор  этой книги – доктор В. И. Белокриницкий.

Эту книгу надо вручать каждому врачу,  получающему диплом,  также как, по моему глубокому убеждению, абсолютно оправдано прохождение цикла СМП и практики  студентов на «скорой», неясно только почему на такой важный цикл отведено всего 5 (!) дней и почему этой  необходимой дисциплины вообще лишены студенты  педиатрического факультета ?

Врачебная деонтология  как часть общей  этики – фундамент профессиональной подготовки, так  что книга В. Белокриницкого  обращена не только к работникам медицины  экстренных ситуаций. Ценность ее в том, что  на конкретных примерах  рассказывается о том,  как действовать  врачу словом, поведением,  поступками в условиях  крайнего нервного напряжения  в момент обострения заболевания.

Позвонила знакомая, у которой давно хворает муж.  Со слезами: - У нас теперь все можно врачам?   Почему они  такие жестокие?  Оказалось,   на очередном осмотре  больному сообщили о сроке его кончины.

Многое изменилось  в жизни страны  и в  российской медицине,  но доктор Белокриницкий  очень своевременно напоминает  об отечественных  деонтологических традициях, о заветах  Ф. Газа,  Н. Пирогова,  В. Войно-Ясенецкого,  М. Мудрова,  представителей уральской медицины

Особую ценность имеет, на мой взгляд,  и приложение,  имеющее самостоятельное научное значение.

М. М.  Ковалева, профессор Уральского

Госуниверситета,  действительный член

Академии  региональной   прессы  РФ,

Заслуженный работник  высшей школы,

Собкор   «Медицинской газеты» по Уралу

в 1962 - 1964 гг.

Категория: Беседы о деонтологии

Опубликовано: 21 апреля 2012

В заключение нашей  с Вами, хочу надеяться,  полезной беседы, нужно сказать вот о чем.  Трудно и, наверное,  невозможно  дать советы по поведению  на все случаи жизни, на все ситуации.  Наверное,  и нет такого Универсального алгоритма, такой инструкции. А может быть это и не нужно. В народе говорят: «К каждой  инструкции должна быть приложена  голова», а вот когда этой головы нет …

ветеранам нашей станции памятен такой случай  (это было более 30 лет назад). Как-то на  «скорую» позвонил милиционер и с удивлением спросил, почему женщину, которая родила на улице, в сквере  на площади 1905 года, не госпитализируют, хотя скорая помощь стоит рядом?  Позже выяснилось, что этот фельдшер строго соблюдал инструкцию, в которой было сказано, что  женщина с неотделившимся  последом – нетранспортабельная. Вот он и ждал отделения последа!  На траве, в сквере…

Потому, что если нет головы – никакая инструкция не поможет. А если она (голова) есть, она подскажет, как поступить  в том или ином случае.  А голова подсказывает  - всегда нужно поступать так, чтобы не создавать неудобства  окружающим.  Выдающийся  педагог В. А. Сухомлинский  (1971) писал: «Проверяйте свои поступки: «Не причиняете ли вы зла,   неприятностей,  неудобств людям своими  поступками. Делайте так, чтобы  людям, которые окружают Вас, было хорошо».

Примерно так же  высказался  великий английский писатель-сатирик  Джонатан  Свифт: «Хорошими манерами обладает тот, кто  наименьшее число людей  ставит в неловкое положение».

Говорят,  когда у одного мудреца спросили, у кого  он учился благовоспитанности, тот ответил: «У неблаговоспитанных.  Я избегал делать то, что  делают они».

Любопытно, что  многие известные  люди, жившие в разные годы, уделяли  человеческим  взаимоотношениям  должное внимание.  Не мог обойти эту тему  и  Дмитрий Сергеевич Лихачёв. В уже упоминавшейся нами книге  он посвятил воспитанности  целую главу, которую заканчивает словами: «Надо не запоминать сотни правил,  а запомнить одно: -  необходимость уважительного отношения к другим».

И,  наконец, прекрасная  мысль  французского  энциклопедиста Дени  Дидро:

« Недостаточно сделать добро, надо делать его красиво».

После выхода  первого  издания этой книги, мне  захотелось  продолжить  нашу  беседу…

… В далеком  1936 году  я с мамой  ехал в машине. Неожиданно  на дороге появился пешеход,  а  оказавшись  перед «носом»  машины,  резко встал, как вкопанный. Водитель сердито  воскликнул: «Вот,  подлез !»     На что сидящий рядом с ним  управляющий трестом «Харэнерго», С. М. Белокриницкий, (мой дядя,) строго  заметил водителю: «Что ж ты  его ругаешь, мы с тобой едем в машине, а он идет пешком!». - Семен Михайлович, оправдывался водитель -, я ведь сказал «подлез», а не «подлец».

Этот эпизод мне часто вспоминается теперь, когда «народные избранники» никак не могут расстаться со своей, далеко не  единственной привилегией, как   спецсигналы на их иномарках (это ещё и к вопросу о патриотизме), право на которые должны иметь только машины спецслужб: 01, 02, 03 и 04. Новая дума уже показала себя: отказалась утвердить положение  об отмене спецсигналов для депутатских машин, как-будто от скорости их приезда зависит жизнь человека.  Ни для кого не секрет, что мчащиеся  на большой скорости  машины «слуг народа», помимо создания дополнительных пробок представляют реальную угрозу жизни   населения.  Этим отказом  новые думцы  еще раз подтвердили свое пренебрежение к тем, кому  еще вчера  обещали защищать интересы своих избирателей ( А ведь это тоже деонтология !)  Согласитесь, что если бы миллионы  таких людей, как  тот, о котором я рассказал чуть выше, не были уничтожены «отцом народов» в кровавом  37 году,  мы давно жили бы в другой стране и не мы бы завидовали Швеции, а  другие страны  завидовали бы нам

Категория: Беседы о деонтологии

Опубликовано: 21 апреля 2012

Пациент должен подтвердить свое согласие на обследование, оказание помощи,  активный вызов участкового врача, а  в случае необходимости – на госпитализацию. Напомним, что все это входит в понятие «Медицинское вмешательство». Согласие  должно быть документально оформлено, т. е. больной  должен поставить свою подпись.   В том случае, если больной почему-либо расписаться сам не может: маленький ребенок,  больной без сознания,  пациент психически недееспособен  и т. д. -  расписаться  должен его (пациента)  законный  представитель.

А как быть, если  больной отказывается расписаться  в отказе от медицинского вмешательства?  В этом случае можно попросить расписаться  его родственников, а в случае и их отказа, (что весьма вероятно) – двух  независимых свидетелей. Может возникнуть вопрос, где найти «независимых свидетелей» в два часа ночи ?  В этом случае  могут расписаться два члена бригады. Указанная ситуация должна быть отражена в карте вызова.  Мы уже не раз  говорили, что любая нештатная ситуация, которая может иметь последствия,  должна быть отражена в карте вызова, как единственном  официальном документе  бригады скорой помощи.

Детально все процедурные вопросы изложены  в  методических рекомендациях: «Основные принципы и правила, обеспечивающие  соблюдение прав пациентов  при оказании экстренной медицинской помощи  на догоспитальном этапе» . В соответствии  с реализацией указанных рекомендаций,  их авторами   разработан  специальный лист-вкладыш к   карте   вызова,  который, как и  сами рекомендации,  утвержден  Начальником  Управления здравоохранения г. Екатеринбурга,  (См. приложение N  6).  Предвижу  неудовольствие на лице Читателя: «Опять новый документ, опять новая писанина!». Однако, «Вкладыш» составлен так, что  его заполнение сводится, в основном, к подчеркиванию и получению росписи  пациента. А если учесть, что правильно заполненный  «вкладыш»  явится   существенной защитой врача, в случае  возникновения конфликтной ситуации,  то напрашивается вывод:  врач  должен быть  заинтересован в  тщательном  заполнении   этого документа.

Категория: Беседы о деонтологии

Опубликовано: 21 апреля 2012

Проблемы взаимоотношения  врача и пациента могут строиться по двум линиям. Одна из них – это этико-деонтологическая, когда речь идет просто об отношениях двух людей,    которые регулируются  морально-этическими рамками, нормами. Вторая линия – юридическая. Об этом сказано в концепции  информированного добровольного согласия. (ИДС).

Права больных в нашей стране закреплены в Конституции РФ,  «Основах законодательства  РФ об охране  здоровья граждан», М., 22.07.1993, и в ряде других документов ( Перечень основных документов см. в списке  литературы).

Прибыв к больному, врач в соответствии с концепцией  ИДС  должен объяснить  ему предполагаемый  объем обследования, и в зависимости от поставленного диагноза – лечение  (или применительно к «скорой» -  оказание помощи).  Наиболее   частые причины  нарушения прав больных  при оказании экстренной помощи – 1.Отсутствие психологического контакта с больным (пострадавшим) и 2. Экстремальность ситуации. Иногда первое может зависеть от второго,  а чаще    оба фактора действуют одновременно,  что может приводить к  взаимоусилению их.  К  сожалению, приходится сталкиваться  и с еще одним фактором: 3. Незнание медицинским работником прав больного.   Основные права больных изложены  в ст. 30  «Основ  законодательства РФ  об охране здоровья граждан» (ОЗОЗ), принятых Государственной Думой РФ в 1993 г. 

В случае нарушения своих прав пациент может обращаться  непосредственно к руководителю или другим должностным лицам учреждения, где ему  оказывалась помощь, в медицинские ассоциации, лицензионные комиссии или в суд.  До сих пор многие врачи, воспитанные в командно-административной системе,  привыкли к патернализму, исключающему участие больного в лечебном процессе, тем более в оказании  экстренной помощи,  на том основании, что больной не имеет медицинского образования.  Не следует забывать, что «Современный человек должен знать правду о своем здоровье, так как является не только объектом лечения,   но и его естественным участником. Врач в союзе с больным – дважды врач» (А. Л. Мясников).  Врач не должен забывать,  что права пациента регламентированы  законодательством, поэтому их нарушение без достаточных оснований ведет к  различным формам  юридической  ответственности, вплоть до уголовной. (Подробно с этической и юридической ответственностью  врача скорой медицинской помощи можно ознакомиться  в Руководстве для врачей  скорой медицинской помощи, издания 2001 или 2005 г.г.)

С позиций  ИДС, если больной, к примеру,  поинтересуется своим   артериальным давлением, врач не должен делать из этого секрета. Старое объяснение, что это делается в интересах больного, не выдерживает никакой критики, сейчас это рассматривается как архаизм.  Это давно отжившая отговорка.  Техническая оснащенность современного больного  такова, что он сможет узнать  интересующие  его цифры без всякого  труда. А врач, скрывший истинные цифры, или что еще хуже – сказавший неправду (обманул!)  не может рассчитывать на доверие больного.

Отношения строятся по принципу: «То, что хочет знать больной и то, что считает нужным сказать врач». Понятие  о врачебной тайне  сейчас трактуется так, что  больной  дает согласие на сообщение  о  его болезни   (диагнозе) тому или иному родственнику.  Раньше    о  «тяжелом»     диагнозе сообщали прежде  родственнику. Теперь этого делать нельзя.

Категория: Беседы о деонтологии

Опубликовано: 21 апреля 2012

Когда нашей станцией руководил В. Ф. Капинос, напомню, что его имя носит станция, он придавал большое значение дисциплине. И это вполне объяснимо, так как  скорая помощь всегда работает  на виду у населения, поэтому  все  положительное  (и отрицательное тоже) не ускользнет   от  зоркого глаза.   Каждый ее  шаг  обсуждается  и  анализируется.  Учитывая   это обстоятельство, а   руководитель службы  не может  игнорировать такую особенность  «скорой»,   Владимир Федорович  категорически  запрещал всякие «заезды» - в магазин,  в столовую и. т.  Я застал еще то время, когда  еду нужно было приносить с собой,  на станции ее можно было разогреть. Если водителю на сутки нужны были две пачки  сигарет, он покупал их заранее. В ожидании вызова  очередная (дежурная) бригада   должна была в полном составе  находиться возле диспетчерской, чтобы   после получения вызова не тратить время на поиски членов бригады.  Исключение не делалось даже ночью, хотя вызова могло не быть длительное время.  И это при том, что станция занимала всего   несколько комнат и «поиски» членов бригады не представляли трудностей.

Единственное, что могла себе позволить бригада – это летом остановиться возле бочки с квасом, выпить кружку  (без очереди).  Каждому вновь поступающему на работу,  объясняли, что если где-то  стоит  машина скорой помощи, значит,  что-то случилось и это  привлекает внимание  прохожих, или просто зевак.  Как- то главный врач обратил  внимание на  машину с красным крестом, стоящую у входа в магазин.  Оказалось, что в конце смены врач заехала  выпить кофе. Ирина Сергеевна   успела только  отбить чек. Владимир  Федорович  заставил сдать чек и покинуть магазин.  На утренней  линейке она уже не рада была этому кофе, тем более, что выпить-то его не удалось. Конечно, с точки зрения времени,  которое было бы затрачено на этот кофе,  реакция  руководителя была неадекватной.  Но, учитывая  существовавший в те времена  запрет на  любые заезды,  факт нарушения дисциплины был налицо.  После ухода В. Ф. Капиноса с должности главного врача  его преемники не уделяют вопросам «внешней этики» должное внимание. И результаты не замедлили сказаться.  Об этих строгостях нынешнее поколение работников «скорой» – не знает.   Как-то меня заинтересовала наша машина, остановившаяся возле большого мебельного магазина.   (Помните, мы говорили, что беда может случиться   с  человеком в любом месте).   Из машины вышел врач в халате, почему-то без ящика, один ... Войдя в магазин, он стал спокойно рассматривать  мебель.  Стало обычным явлением, когда  из автомобиля скорой помощи  выходит человек в форменной куртке, на которой  крупные буквы «скорая помощь» - и направляется в магазин или встает в очередь к банкомату…  Интересно, было бы представить, как возле магазина  останавливается машина противопожарной службы  и брандмейстер  в форме идет  покупать продукты!  Неужели,  вам приятно оказаться в ситуации, когда  на вызове взволнованным родственникам  вы будете объяснять причину  опоздания, ссылаясь на «пробки»,  нехватку бригад,  плохую работу поликлиник, а в ответ услышите: «Знаем эти пробки, наверное, в магазин заезжали!»   Подумайте и об этом, Коллега. Это слагаемые авторитета  Вашего учреждения, а значит и Вашего!  Ведь это тоже деонтология!!!

Категория: Беседы о деонтологии

Опубликовано: 21 апреля 2012

Надо сказать, что   прием «положительного настраивания», как его называют,  не придуман в тиши кабинета. Он восходит корнями к народной мудрости. Когда соседка в деревне приходила к соседке, она сначала справлялась  о здоровье,  о житье-бытье,  и только потом переходила к сути прихода: попросить взаймы луковицу.

Предупреждение  конфликтов имеет большое значение  не только  с морально-этической  или даже юридической  точек зрения. Различные нервные  потрясения,   иными словами   отрицательные эмоции,  часто являются причиной сердечно-сосудистых катастроф. Известный отечественный кардиолог, И. К. Шхвацабая (1977 год),  приводит данные катамнеза  106 больных инфарктом миокарда.  У 75,4 % в период, предшествовавший  инфаркту  миокарда, имелись нервные потрясения.  Только у 13, 3 %  инфаркт развился в результате  физического перенапряжения.  Имеются работы, доказывающие  влияние  эмоционального напряжения  на коагулирующую систему крови.   А гиперкоагуляция, в сою очередь,   способствует тромбообразованию  и развитию сердечно-сосудистых катастроф  (с-с к ).  Вот почему предупреждение  конфликтов  имеет большое значение и для  недопущения  с-с к,  от которых страдают, кстати, обе стороны.

В связи со сказанным  может возникнуть вопрос:  можно ли наказывать человека ? Можно и даже нужно!  Нужно только помнить, что  справедливое наказание  не исключает  обязательного уважения  к человеческому достоинству !  А после наказания  напоминать человеку о его вине бестактно.  Наказывая нельзя унижать. Кстати, эта  древняя истина не потеряла своего значения и сегодня.

Вот яркий пример  времен Французской революции.  Как известно, Марат был убит террористкой  Шарлоттой Корде.  За это она была приговорена к смертной казни.  Свершив приговор,  палач Сансон  высоко поднял отрубленную голову и нанес ей пощечину. Так он  отомстил за смерть вождя.  Эта пощечина дорого обошлась  палачу,  который был представителем  династии,  занимавшихся этой деятельностью на протяжении 200 лет. Убивать он мог. Но за оскорбление наказанной он был наказан  отставкой.   Наказывать и  унижать – не одно и тоже !

Взаимоотношения между сотрудниками на работе должны быть ровными, с соблюдением  субординации. Если  вы состоите в дружеских отношениях  со своим  подчиненным или наоборот, с  теми, кто старше вас по должности и  в неофициальной  обстановке  общаетесь на «ты»,   в обстановке официальной  этого быть не должно.  Есть определенная грань уважения, которую нельзя переходить. На вызове не должно быть никаких «Таня»,   «Коля» и т. д. - только по имени и отчеству.   Я длительное время  ездил с одним водителем,  мы обращались друг к другу по имени и «на ты», но если  он был с нами у постели больного и  нужно было обратиться ко мне, он называл  по  имени и отчеству, или говорил  «доктор».  Неприятное впечатление производит, когда,  например, диспетчер на подстанции, подзывая врача, объявляет по микрофону: «Лена, подойди к диспетчеру».  Можно понять, что  вчера  эта Лена работала фельдшером,  но сегодня  она   врач и обращаться к ней следует по-другому.  Примеры  строгого соблюдения  субординации, в частности,  в медицине,  могут наблюдать те, кто побывал за границей, или это можно видеть  в зарубежных фильмах.  Мы к этому идем очень медленно («наш особый путь»), внутри своих коллективов  мы к этому проявлению низкой культуры  привыкли, но со стороны такое поведение производит неприятное впечатление.   Мне помнится,  у нас длительное  время  работал фельдшер,  все к нему обращались по имени, хотя был он не очень молод, и он многих  называл  также.  Потом он перешел на работу в другую организацию, и бывая у нас  после ухода со «скорой»,   обращал наше внимание на то, что  такое «панибратство» со стороны выглядит очень некрасиво!