Напишите нам

Поиск по сайту

Наш блог

Как я заболел во время локдауна?

Это странная ситуация: вы соблюдали все меры предосторожности COVID-19 (вы почти все время дома), но, тем не менее, вы каким-то образом простудились. Вы можете задаться...

5 причин обратить внимание на средиземноморскую диету

Как диетолог, я вижу, что многие причудливые диеты приходят в нашу жизнь и быстро исчезают из нее. Многие из них это скорее наказание, чем способ питаться правильно и влиять на...

7 Фактов об овсе, которые могут вас удивить

Овес-это натуральное цельное зерно, богатое своего рода растворимой клетчаткой, которая может помочь вывести “плохой” низкий уровень холестерина ЛПНП из вашего организма....

В какое время дня лучше всего принимать витамины?

Если вы принимаете витаминные и минеральные добавки в надежде укрепить свое здоровье, вы можете задаться вопросом: “Есть ли лучшее время дня для приема витаминов?”

Ключ к счастливому партнерству

Ты хочешь жить долго и счастливо. Возможно, ты мечтал об этом с детства. Хотя никакие реальные отношения не могут сравниться со сказочными фильмами, многие люди наслаждаются...

Как получить сильные, подтянутые ноги без приседаний и выпадов

Приседания и выпады-типичные упражнения для укрепления мышц нижней части тела. Хотя они чрезвычайно распространены, они не могут быть безопасным вариантом для всех. Некоторые...

Создана программа предсказывающая смерть человека с точностью 90%Смерть научились предсказывать

Ученые из Стэнфордского университета разработали программу предсказывающую смерть человека с высокой точностью.

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два разаЗП докторов

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих...

Местная анестезия развивает кардиотоксичностьАнестетики вызывают остановку сердца

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в ГосдумуРебенок в палате

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения...

Лечение стенокардии, ОКС, ИМ, СН

На поверхности каждого тромбоцита присутствует около 75 ООО гликопротеиновых рецепторов Ilb/IIIa. Антагонисты этих рецепторов блокируют финальных этап агрегации тромбоцитов — присоединение фибриногена к гликопротеиновым рецепторам. Блокада этих рецепторов предотвращает агрега­цию тромбоцитов, вызываемую тромбином, тромбоксаном А2, АДФ, колла­геном и катехоламинами, а также активацию тромбоцитов при повреждении стенки. Свойства антитромбоцитарных препаратов приведены в табл. 19.3. Тромбоциты могут активироваться при содействии целого ряда агонистов (тромбин, адреналин, коллаген, тромбоксан, серотонин, АДФ, фактор Вил- лебранда и т. д.) с помощью различных сигнальных путей активации рецепто­ров /32/. Агрегация тромбоцитов и необходимость формирования большого количества связей в белом тромбе требует активации финального пути, опос­редованного с помощью гликопротеиновых (ГП) IIb/IIIa-рецепторов, связы­вающих фибриноген, а при повреждении сосудов — и фактор Виллебранда. Необходимо учитывать, что тромбоциты могут активироваться с помощью многих механизмов, но агрегация происходит с помощью единственного пути — активации ГП Ilb/IIIa-рецепторов.

Ori Ben-Yehuda  подчеркнул, что, несмотря на рекомендации Американского кардиологического колледжа/Американской ас­социации сердца (АСС/АНА), использование блокаторов тромбоцитарных рецепторов ГП  IIb/IIIa у больных NSTEMI составляет только около 20% ввиду существенного риска развития кровотече­ний и отсутствия данных о времени начала терапии. К тому же в бу­дущем развитие применения блокаторов тромбоцитарных рецепто­ров  IIb/IIIa будет замедлено вследствие увеличения использования клопидогреля в качестве альтернативного антитромбоцитарного фактора с доказанной эффективностью, а также развития прямых ингибиторов тромбина, включая бивалирудин и фондапаринукс, которые снижают риск развития кровотечений /34/. Блокаторы ГП рецепторов увеличивают время кровотечения и могут приводить к развитию кровотечений из слизистых и в местах инъекций, осо­бенно у больных, получающих гепарин. Повышение частоты крово­течений и необходимости гемотрансфузий являются существенным недостатком.

Блокаторы тромбоцитарных ГП рецепторов, применяемые внутривен­но, представлены абциксимабом, тирофибаном и эптифибатидом.

При данной терапии необходимо назначение низкой дозы низкомоле­кулярных гепаринов, а также уделять внимание местам инъекций. Важно отметить, что абциксимаб «парализует» тромбоциты, присутствующие в ор­ганизме только в момент введения, но не воздействует на вновь образовавши­еся. Однако пероральные препараты обладают системным эффектом и по­этому могут быть выведены только с помощью гемодиализа. Это является существенным недостатком новых пероральных препаратов, которые в на­стоящее время проходят исследование. Клинические испытания не показали преимуществ использования пероральных препаратов /35/.

В исследовании SYMPHONY (Sibrafiban versus Aspirin to Yield Maximum Protection from Ischemic Heart Events Post-Acute Corana- ry Syndromes) было обнаружено, что сибрафибан не является более эффективным препаратом, чем аспирин, и приводит к увеличению смертности, в том числе внезапной смерти (30%) /35/.

Название препарата: Абциксимаб

Торговые наименования:  ReoPro

Доза: При планировании ЧКВ в течение ближайших суток

Назначьте в/в болюсно 0,25 мг/кг в течение как минимум 1 мин, затем сразу вводить в/в капельно со скоростью 0,125 мкгДкг х мин), продолжать 18-24 ч (максимально — 10 мкг/мин); завершить через 1 ч после ЧКВ. Период полураспада 10-30 мин

Во время инфузии абциксимаба необходимо поддерживать АЧТВ (ак­тивированное частичное тромбопластиновое время) на уровне 60-85 с с по­мощью приема аспирина в дозе 325 мг и в/в введения гепарина. Безопасность такой терапии была исследована только при комбинированном назначении гепарина и аспирина. В исследованиях CAPTURE (Chimeric 7ЕЗ Antiplatelet Therapy in Unstable Refractory Angina) /36/, EPIC (Evaluation of 7E3 for the Prevention of Ischemic Complications) /37/ и EPILOG (Evaluation of PTCA to Improve Long-Term Outcome with Abciximab Glycoprotein IIb/IIIa Blockade) /38/ абциксимаб снижал частоту заболеваемости и смертности. Препарат ни­когда не назначался пациентам с ОКС, не подвергающимся ЧКВ. В исследо­вании GUSTO (Global Use of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Arteries) не было отмечено эффективности препарата. Не­которые считают результаты этого исследования неожиданными, однако они не учитывают тот факт, что препарат использовался неправильно. Anderson с соавт. /40/ показали, что данный препарат спасает жизни, снижает смер­тность в популяции больных ОКС, которым требуется ЧКВ, при соблюдении правильных показаний.

Введение абциксимаба в лаборатории применяется для пациентов, ко­торые своевременно не получили ГП IIb/IIIa-блокаторы.

Блокаторы ГП IIb/IIIa остаются препаратами выбора у больных

STEMI, которым выполняется ЧКВ. (Лекарственная терапия долж­на назначаться до выполнения катеризации.)

В исследовании ESPRIT (Enhanced Supression of the platelet Ilb/IIIa receptors with Integrilin Therapy) /41/ было показано, что при введении эптифибатида в течение первых 48 ч относительный риск развития смер­ти, ИМ и необходимость экстренной реваскуляризации снижались на 40% (р = 0,0015). Исследование было закончено досрочно после того, как были об­работаны данные о 2064 пациентах, показавшие выраженную эффективность и безопасность эптифибатида. Доза препарата в исследовании составляла 180 мкг/кг в/в болюсно, после чего препарат назначался капельно со скоро­стью 2 мкгДкг х мин), а затем снова болюсно 180 мкг/кг через 10 мин по­сле первого введения. При исследовании препарата наблюдалась тенденция к увеличению риска развития кровотечений.В исследовании PURSUIT (In the Platelet Ilb/IIIa Underpinning the Re­ceptor for Suppression of Unstable Ischemia Trial) /42/ применение препара­та приводило к выраженным положительным результатам среди пациентов, подвергающихся ЧКВ в течение первых 72 ч (р - 0,01), однако без ЧКВ эф­фективности не наблюдалось в течение 30 дней применения .

Название препарата:

Эптифибатид

Торговые наименования:

Integrilin

Форма выпуска:

в/в болюсно перед ЧКВ

Доза:

  • В/в болюсно 180 мкг/кг как можно раньше после постановки диагноза
  • Продолжать длительное капельное введение со скоростью 2 мкгДкг х мин) до 20-24 ч после ЧКВ
  • При выполнении АКШ прекратить введение препарата перед операцией

Название препарата: Тирофибан

Торговые наименования: Aggrastat

Доза: Двухэтапное введение: 0,40 мкгДкг х мин) в течение 30 мин, затем 0,1 мкгДкг х мин) до 48-108 ч

период полураспада -2ч

При мета-анализе этих трех препаратов, использовавшихся, за исклю­чением абциксимаба, при ЧКВ в течение первых 24 ч, было показано отсут­ствие увеличения продолжительности жизни больных, не страдающих сахар­ным диабетом /43/.

В большинстве медицинских учреждений США средняя стоимость ле­чения больного с массой тела 75 кг абциксимабом составляет $1350, тирофибаном — $350. Такая разница в стоимости связана с различной эффектив­ностью этих двух препаратов, что и было доказано в исследовании TARGET (Do Terafibam and ReoPro Give Similar Efficacy Trial).

Пациенты в этом исследовании получали либо тирофибан, либо аб­циксимаб перед проведением ЧКВ или стентирования. Первичные конечные точки (смерть, нелетальные ИМ, необходимость экстренной реваскуляризации в течение 30 дней) имели место у 7,6% пациентов из группы тирофибана по сравнению 6,0% из группы абциксимаба, что демонстрирует преимущест­во последнего (р = 0,038) /44/. Разница в частоте развития ИМ в группах ти­рофибана и абциксимаба оказалась значительной (6,9 и 5,4% соответственно; р = 0,04). Абциксимаб был эффективен вне зависимости от возраста, пола, наличия или отсутствия сахарного диабета, наличия или отсутствия профи­лактики клопидогрелем. В исследовании было показано, что тирофибан дает меньшую защиту от развития осложнений ИБС, чем абциксимаб /44/.

Механизмы антагонизма ГП IIb/IIIaa-рецепторов у тирофибана и аб­циксимаба значительно различаются, что может иметь свои проявления. Ти­рофибан представляет собой небольшую непептидную молекулу с коротким периодом полувыведения и обладает выраженным сродством к рецепторам ГП Ilb/IIIa. Абциксимаб является крупным моноклональным антителом, действующим против интегрина Р3, имеет длинный период полувыведения и способен связываться с рецепторами интегрина <хуРз (виронектин), при­сутствующими на эндотелиальных и гладкомышечных клетках, и лейкоци­тарными рецепторами интегрина «мРг* Таким образом, только абциксимаб обладает способностью влиять на взаимодействие тромбоцитов с эндотелиаль­ными клетками и лейкоцитами, что и было продемонстрировано в нескольких исследованиях /45-48/, при этом оба препарата эффективно блокируют вза­имодействие между тромбоцитами на финальном этапе агрегации.

Проведение исследования PRISM-PLUS (Platelet Receptor inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and symp­toms) было досрочно прекращено в группе пациентов, получавших тирофибан, ввиду значительного увеличения уровня смертности (4,6% против 1,1% для ге­парина) /49/. Частота развития осложнений в течение первых 6 месяцев тера­пии в группе больных, получавших комбинацию тирофибана с. гепарином, была незначительно ниже, чем в группе гепарина (12,3% против 15,3%;р = 0,06) /49/.

В исследовании TACTICS-TIMI18 (Treat Angina with Aggrastat and de­termine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy) /50/ было про­ведено сравнение ранних инвазионных и консервативных методик у пациентов с нестабильным коронарным синдромом и получающих лечение ингибитором ГП IIb/IIIa тирофибаном. У больных ОКС без подъема ST было отмечено пре­восходство инвазионного лечения. Наибольшая эффективность наблюдалась среди пациентов с острым NSTEMI и повышением уровня тропонинов, при­чем положительный результат использования тирофибана имел место только среди больных ОКС, подвергшихся раннему инвазионному вмешательству (см. в главе 22 результаты инвазионных и консервативных стратегий терапии в исследовании TACTICS-TIMI 18 в зависимости от уровня тропонина).

Название препарата:Клопидогрель

Торговые наименования: Plavix                                                                       

Форма выпуска:

Доза:75 мг в сутки

Появление препарата привело к прекращению использования тиклопи- дина, за исключением тех стран, где клопидогрель недоступен.

Клопидогрель является аналогом тиклопидина и ингибирует агрега­цию тромбоцитов с помощью подавления АДФ-индуцированной активации тромбоцитов. Как и тиклопидин, клопидогрель является производным тие- нопиридина. Эти препараты также являются селективными антагонистами АДФ-индуцированной активации тромбоцитов и подавляют связывание тромбоцитов с фибриногеном. Препарат более эффективен, чем тиклопидин, но обладает в 4 раза большей токсичностью.

Клинические испытания клопидогреля

В исследовании CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk for Ischemic Events) /22/ клопидогрель показал значительно большую эф­фективность, чем аспирин (р = 0,045). Этот препарат можно применять в случаях, когда нельзя использовать аспирин вследствие тяжелых побочных эффектов.

Препарат показан для профилактики атеросклеротических осложнений (ИМ, инсульт, сердечно-сосудистая смерть) среди пациентов, страдающих атеросклерозом и недавно перенесших инсульт. При использовании клопи­догреля частота развития желудочно-кишечных кровотечений составила 2% против 2,7% для аспирина. Частота развития внутричерепных кровоизлия­ний для клопидогреля составила 0,4%, для аспирина — 0,5%. В исследовании CAPRIE у шести пациентов, принимавших клопидогрель, и у двух пациен­тов, принимавших аспирин, было зарегистрировано развитие нейтропении (< 450), однако у двух из шести пациентов, получавших клопидогрель, число нейтрофилов снизилось до нуля.

В редких случаях при использовании клопидогреля может развивать­ся тромботическая тромбоцитопения, которая являлась серьезным осложнением при применении тиклопидина /23/ и требует соблюдения предосто­рожности.

После исследования CURE (Clopidogrel Unstable Angina to Prevent Rec- current Events) было сделано заключение, что клопидогрель эффективен при остром коронарном синдроме (ОКС) без элевации сегмента ST (NSTEMI). Однако среди пациентов, получавших лечение клопидогрелем, был велик риск развития сильных кровотечений — из каждой, тысячи шести пациентам требовалось переливание крови /24/. Появление препарата заменило ис­пользование тиклопидина в целях предотвращения окклюзии стентов /25/, при этом требуется назначение нагрузочной дозы.

В исследовании CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation) было показано, что применение клопидогреля, начиная с 6-24 часов до ЧКВ и впоследствии в течение года, в комбинации с аспи­рином приводило к значительному снижению частоты кардиологических осложнений?

В исследовании PCI-CLARITY (PCI-Clapidogrel as Adjuntctive Reper­fusion Therapy) /27/ было окончательно показано, что клопидогрель значи­тельно снижал частоту ИМ, инсультов, сердечно-сосудистую смертность по­сле ЧКВ (34 [3,6%] против 58 [6,2%]; р = 0,08). Профилактика с помощью клопидогреля также приводила к снижению частоты ИМ и инсультов перед ЧКВ (37 [4,0%] против 58 [6,2%];р = 0,03). В целом профилактика с помощью клопидогреля приводила к значительному снижению сердечно-сосудистой смертности, частоты ИМ и инсультов при рандомизации в течение тридцати дней (70 [7,5%] против 112 [12,0%]; р = 0,01; лечение требовалось 23 пациен­там). В исследовании TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) не наблю­далось значительного роста частоты развития крупных и мелких кровотече­ний (18 [2,0%] против 17 [1,9%]; р > 0,99).

Меры предосторожности: несмотря на рекомендации, принятые в США, большинство пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, по­лучающих экстренное лечение клопидогрелем, нуждаются в проведе­нии АКШ, которое должно выполняться в период не более пяти дней от начала лечения. При выполнении вмешательства после пяти дней возрастает риск необходимости увеличения объема гемотрансфузии.

В исследовании COMMIT/CCS-2 (Clopidogrel and Metoprolol in Myo­cardial Infarction Trial/ Second Chinese Cardiac Study) /28/ больные острым инфарктом миокарда получали аспирин и были распределены по группам: получающие клопидогрель в дозе 75 мг в сутки и получающие плацебо. В пер­вой группе наблюдалось выраженное снижение смертности, частоты повтор­ных инфарктов и инсультов (9,2% против 10,1%; снижение относительного риска - 9%;р - 0,02; см главу 22).

Lev с соавт. изучили роль двойной лекарственной устойчивости /29/ и обнаружили, что вне зависимости от определения резистентности к аспири­ну около 50% больных также резистентны к клопидогрелю, также около 20% аспиринчувствительных пациентов были невосприимчивы к клопидогрелю (ps 0,02) /29/.

Lev с коллегами подчеркнули важность низкой частоты чувствительности к клопидогрелю среди аспиринрезистентных пациентов, так как клопидогрель является альтернативной терапией у таких больных. В таком случае необходим поиск и исследование других тромбоцитарных ингибиторов, воздействующих на дополнительные мишени (не на циклооксигеназу-1 и P2Y12).

Исследование CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance) /30/ показало, что комбинация клопидогреля с аспирином у больных ИБС не является более эффективной, чем просто аспирин, в отношении снижения частоты ИМ, ин­сультов и сердечно-сосудистой смертности.

  •  Gebel указывает на недостаточность доказательств, полученных в клинических исследованиях, о превосходстве клопидогреля в со­четании с аспирином или без него в отношении профилактики ин­сультов над лечением с помощью одного аспирина.
  •  Возможно, что увеличение риска кровотечений при терапии с использованием комбинации клопидогреля с аспирином ниве­лирует не слишком значительное снижение риска осложнений. Комбинация аспирина с пролонгированной формой дипйрида- мола, напротив, снижает риск повторных инсультов значительно сильнее (относительное снижение риска 23%), чем просто аспи­рин. Существующие данные клинических исследований под­тверждают эффективность такой комбинации в отношении пред­отвращения вторичных сердечно-сосудистых осложнений после инсультов и ТИА и не показывают эффективности комбинации аспирина с клопидогрелем /31/ (см. обсуждение исследования
  •  Ацетилсалициловая кислота необратимо ацетилирует фермент циклооксигеназу. Этот фермент необходим для превращения тромбо- цитарной арахидоновой кислоты в тромбоксан А2. Последний явля­ется мощным агрегантом и вазоконстриктором.
  •  Конверсия в тромбоксан А2 и агрегация тромбоцитов может запу­скаться при помощи нескольких веществ, в особенности высвобо­ждающихся при взаимодействии катехоламинов или тромбоцитов с субэндотелиальным коллагеном. Эндотелиальные и гладкомы­шечные клетки при физическом или химическом воздействии при­водят к превращению с помощью циклооксигеназы мембранной арахидоновой кислоты в простациклин (простагландин 12), кото­рый впоследствии высвобождается.
  •  Простациклин является сильным ингибитором агрегации тромбо­цитов, а также мощным вазодилататором. К тому же простациклин способен поддерживать интактность сосудистой стенки.

Факторы риска, являющиеся показаниями к назначению аспирина

  1. Гиперлипидемия: уровень общего холестерина > 240 мг/дл (5,2 ммоль/л), особенно при ХС-ЛПВП < 35 мг/дл (0,9 ммоль/л)
  2. Умеренная артериальная гипертензия
  3. Сахарный диабет при отсутствии геморрагической ретинопатии
  4. Четкий семейный анамнез сосудистого тромбоза: инфаркты миокарда в возрасте < 60 лет, инсульты в возрасте <70 лет
  5. Особенно показаны курильщикам с любым из перечисленных выше факторов риска
  6. В течение 3 недель после хирургического вмешательства в области бедра или коле­на, если не применялись пероральные антикоагулянты

Дозирование: принимать 60-162 мг в день во время еды либо по 81-325 мг в день в ки­шечнорастворимой оболочке — не применять при выраженной гипертензии из-за риска развития геморрагиче­ского инсульта.

Продукция простациклина резко снижается при артериальной патоло­гии. При использовании аспирина снижается синтез простациклинов сосуди­стой стенки, что является нежелательным эффектом. Аспирин в низких дозах ингибирует синтез тромбоксана А2 и агрегацию тромбоцитов, но при этом не приводит к значительному снижению продукции простагландина 12.

Дозирование. Рекомендуется использование 75-325 мг аспирина в сут­ки в кишечнорастворимой оболочке /18/. В США производятся кишечно­растворимые таблетки, содержащие 80 или 81 мг аспирина; часто использует­ся доза 60-75 мг; эффективным является применение жевательных таблеток аспирина в дозе 80 мг, при возникновении симптомов ИМ необходимо при­нимать 160-240 мг.

20-60 мг аспирина в сутки ингибирует выработку сывороточного тром­боксана А2 без воздействия на синтез простациклинов и полностью подавля­ет агрегацию тромбоцитов /18/. Не рекомендуется принимать более 325 мг в день. Оптимально принимать 60-80 мг. В исследовании Aspirin Reinfarction Study, несмотря на снижение частоты инфарктов, наблюдалось увеличение частоты внезапной смерти /19/. В экспериментах на собаках было показано, что внутривенная инфузия простациклина приводит к предотвращению раз­вития фибрилляции желудочков (ФЖ) после окклюзии огибающей артерии. Нельзя забывать о важности ингибирования синтеза простациклина дозами выше 325 мг. Ингибирование синтеза простациклина при использовании од­ного грамма аспирина в день может привести к увеличению риска развития внезапной смерти при остром инфаркте.

Название препарата: Дипиридамол

Торговые наименования:Persantine, Persantin, PersantinRetard

Форма выпуска:25, 50 и 75 мг; Retard 200мг

Доза:50-75 мг три раза в день; Retard 200 мг два раза в день

Препарат применяется только в комбинации с аспирином, он ингиби­рует адгезию тромбоцитов на сосудистой стенке, но, однако, слабо влияет на их агрегацию.

Меры предосторожности:

  •  Препарат может привести к усилению ишемии и стенокардии вслед­ствие обкрадывания коронарных артерий и противопоказан при не­стабильной стенокардии и сразу после ИМ.
  •  Таким образом, комбинация дипиридамола и аспирина для лечения инсультов и ТИА не показана пациентам, страдающим ИБС, ввиду опасности провокации стенокардии.

Лекарственные взаимодействия

Препарат приводит к аккумуляции аденозина. Следовательно, при внутривенном использовании аденозина при наджелудочковой тахикардии возможно развитие выраженной гипотензии. Дозу аденозина следует уменьшать вдвое.

Показания

  1. Искусственный клапан сердца. Было показано, что комбинация ди­пиридамола и варфарина более эффективна, чем использование антикоа­гулянтов в отношении предотвращения тромбоэмболических осложнений среди пациентов из группы риска (например, при эмболии в анамнезе). Возможна комбинация препарата с варфарином и аспирином при развитии тромбоэмболии, которая является показанием, одобренным Food and Drug Administation (FDA). Однако нельзя забывать о показаниях с целью профи­лактики инсульта, см. пункт 3. По-вйдимому, препарат проявляет большую активность только для чужеродных искусственных поверхностей, таких как протезы клапанов.
  2. Пациентам с признаками эмболии.

Комбинация дипиридамола с аспирином (Aggrenox) эффективна в от­ношении вторичной профилактики инсультов /21/. Сочетание дипиридамола с аспирином должно назначаться при возникновении ТИА во время терапии одним аспирином. Это сочетание рекомендуется автором с 1974 г. и в насто­ящее время является научно доказанным. Недавно проведенные рандомизи­рованные контролируемые исследования (РКИ) показали, что применение дипиридамола (пролонгированная форма в дозе 200 мг в сочетании с 50 мг аспирина два раза в день) приводило к значительному снижению частоты раз­вития инсультов (р < 0,001). Снижение риска при использовании аспирина и дипиридамола составило 37% против 15% при использовании только ди­пиридамола и 18% при использовании только аспирина. В настоящее время комбинация аспирина и дипиридамола или клопидогреля является наиболее эффективной и безопасной вторичной профилактикой инсульта, однако не­обходимо учитывать вышеприведенные меры предосторожности.

Исторический обзор

Несмотря на то что тут не приводятся исторические обзоры лекарственных препаратов, кажется своевременным осветить некоторые исторические детали, которые привели к широкому распространению ис­пользования аспирина — препарата, продлевающего жизнь.

  •  Еще Гиппократ за 400 лет до нашей эры лечил своих больных с по­мощью ивовой коры, которая содержит салициловую кислоту.
  • 1763 г.: Реверенд Стоун описал эффективность ивовой коры при ма­лярии.
  • 1853 г.: фон Герхард Байер открыл аспирин.
  • 1899 г.: Феликс Хоффман, аптекарь Байера, лечил своего отца от ревматизма аспирином.
  • 1948-1953 гг.: Лоуренс Крэйвен занимался лечением около 1500 относительно здоровых полных мужчин в возрасте 40-65 лет, ведущих сидячий образ жизни, которые страдали ишемической бо­лезнью сердца, и сообщил о своих результатах в журнале Mississippi Valley Medical Journal («Факторы риска ишемической болезни сер­дца») /9/. По-видимому, Крэйвен начинал лечение своих пациентов с высоких доз аспирина и, в конце концов, пришел к заключению об эффективности одной таблетки аспирина в день на основании того факта, что ни у одного из его 1500 больных, принимавших такую низкую дозу, не было зарегистрировано ни одного сердечно-сосуди­стого осложнения в течение пяти лет наблюдения.
  • 1971 г.: Джон Вэйн пришел к выводу, что аспирин блокирует про­дукцию простагландинов.
  • 1974 г.: Элвуд с коллегами /10/ опубликовали данные рандомизи­рованного исследования, показывающего неэффективность аспи­рина в отношении предотвращения смертности от ИМ. После этого аспирин был вновь забыт до тех пор, пока не стало очевидно, что в вышеупомянутом клиническом исследовании принимали участия пациенты, принимавшие препарат спустя два, три и даже двенад­цать месяцев после инфаркта.
  • 1972-1977 гг.: Эффективность была показана в исследовании The Stroke Trial of Fields /11/.
  • 1978 г.: Барнет с коллегами /12/ опубликовали данные о значитель­ном снижении частоты развития инсультов при лечении аспирином пациентов мужского пола с ТИА. Исследователи подчеркивали, что, по их данным, аспирин не показал эффективности при исполь­зовании среди женщин, и данное заявление повторялось многими учеными в течение нескольких лет. Однако в исследовании мужчи­ны составляли примерно 90% всех больных, следовательно для под­тверждения этой гипотезы количества наблюдаемых женщин было явно недостаточно.
  • 1983 г.: в рандомизированном исследовании, проведенном Lewis с соавт. /4/, было окончательно показано, что одна таблетка Alka- Seltzer в дозе 325 мг приводила к снижению частоты нелетальных ИМ на 49%. Cairns с коллегами /8/ в более крупном исследовании подтвердили эффективность использования 1300 мг аспирина в день. 1988 г.: в исследовании ISIS-2 было подтверждено увеличение продол­жительности жизни больных, принимавших аспирин в течение первых шести часов после инфаркта. Аспирин усиливал эффективность стреп- токиназы и улучшал отдаленные исходы (см. главу И) /13/.
  • 1988 г.: с целью первичной профилактики 22 071 врачу мужского пола в возрасте 40-80 лет (рандомизированное исследование) на­значался аспирин в дозе 325 мг через день, что привело к снижению частоты инфарктов миокарда на 44% (р < 0,0001).
  • 1989 г.: American College of Chest Physicians издал рекомендацию /14/ о том, что аспирин в дозе 325 мг в день необходимо назначать фактически всем пациентам с симптомами ИБС, а также некоторым пациентам с факторами риска развития ИБС.

В исследовании Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial приняло участие 2035 больных стабильной стенокардией без инфаркта. Аспирин в дозе 75 мг снижал частоту инфарктов и внезапной смерти на 34% по сравнению с плацебо /15/.

Далее приведены клинические показания к применению аспири­на, а в табл. 19.2 — факторы риска для больных, которым показано назначение аспирина.

В результате пяти рандомизированных исследований среди пациентов с мерцательной аритмией были сделаны следующие заключения:

  •  Пациентов моложе 60 лет с изолированной формой фибрилляции предсердий (отсутствуют факторы риска и органическая патология сердца) можно лечить с помощью 60-162 мг аспирина в день. Таким больным обычно не требуется назначение пероральных антикоагу­лянтов с целью предотвращения инсульта, поскольку риск их раз-
  •  вития низок (менее 0,5% в год).
  •  У пациентов 65-75 лет с изолированной формой фибрилляции предсердий риск развития инсульта также невелик (< 2% в год), по­этому терапия аспирином рекомендуется только некоторым из них /16/, однако антикоагулянтная терапия у таких больных должна на­значаться индивидуально, поскольку этот вопрос еще не достаточно изучен.
  •  Среди пациентов старше 70 лет была доказана более высокая эффек­тивность варфарина, чем аспирина, однако большая часть преиму­ществ нивелируется вследствие высокой частоты развития внутриче­репных кровоизлияний, вызванных применением варфарина. К тому же средний возраст больных в этих исследованиях составлял 69 лет, и только около 25% пациентов было старше 75 лет /17/. Таким обра­зом, до тех пор пока не будут опубликованы результаты исследова­ний среди пациентов старше 70 лет с изолированной формой мерца­тельной аритмии, терапия должна быть индивидуализирована.

Антиагреганты принимаются практически всеми больными с ишемиче­ской болезнью сердца (ИБС). Аспирин, первый знаковый препарат из этой груп­пы, обладает доказанной эффективностью в лечении следующих состояний:

  •  Острый инфаркт миокарда (ОИМ).
  •  Постинфарктная профилактика.
  •  Нестабильная стенокардия.
  •  Стабильная стенокардия.
  • Состояние после аортокоронарного шунтирования (АКШ) и коро­нарной ангиопластики.
  • Коронарное стентирование (назначается в комбинации с клопидогрелем).
  •  Мерцательная аритмия у пациентов моложе 65 лет.
  • Транзиторная ишемическая атака (ТИА), состояние после ишеми­ческого инсульта.

В настоящее время существуют следующие антиагреганты:

  •  Аспирин.
  •  Тиклопидин.
  •  Клопидогрель.
  •  Дипиридамол + аспирин.
  • Блокаторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов Ilb/IIIa.

У пациентов, страдающих ИБС, возможно развитие нестабильной сте­нокардии, ИМ и летального исхода. В настоящее время доказано, что умень­шить смертность и частоту развития осложнений у таких больных можно с помощью применения антитромбоцитарных препаратов и гепарина (как высоко-, так и низкомолекулярного), бивалирудина и фондапаринукса. В не­которых ситуациях эффективной оказывается комбинация пероральных ан­тикоагулянтов с низкой дозой аспирина.

Известно, что наиболее частой причиной развития окклюзии коронар­ных артерий, проявляющейся в виде ИМ, является коронарный тромбоз. В известном исследовании DeWood с коллегами /1/, при проведении ангио­графии, выполненной в течение первых 4 часов у 126 пациентов после раз­вития симптоматики, тромб в коронарных сосудах выявлялся в 87% случаев. При выполнении ангиографии через 12 и более часов тромб обнаруживался в 65% случаев.

По наблюдению Davies и Thomas /2/, среди 100 пациентов, умерших вследствие внезапной сердечной смерти, тромбы в коронарных артериях об­наруживались у 74 человек. 48 (65%) из 74 тромбов локализовались в местах уже существующего стеноза. Наиболее частой находкой служила атероскле­ротическая бляшка с нарушенной целостностью поверхности /2/. Содержи­мое бляшки и оголенный эндотелий обладают сильными тромбогенными свойствами и запускают развитие тромбоза, который приводит к окклюзии сосуда. Таким образом, целью терапии являются профилактика атеросклеро­за, тромбоза, разрыва бляшки, а также разрушение существующих тромбов и расширение просвета стенозированных сосудов.

Для предотвращения развития коронарного тромбоза, ИМ и сердеч­ной смерти используются препараты из группы антиагрегантов. Тромбоциты способны оседать на атеросклеротических бляшках, что может вызвать ок­клюзию артерии и тромбоэмболию, возможно, развитие летальных аритмий. При ангиоскопических исследованиях /3/ было подтверждено присутствие тромбоцитов на атеросклеротических бляшках у пациентов с нестабильной стенокардией и отсутствие такой агрегации тромбоцитов при стабильной сте­нокардии. Поэтому неудивительно, что была доказана эффективность пред­отвращения развития ИМ у больных нестабильной стенокардией с помощью аспирина, являющегося сильным антиагрегантом. В небольшом исследова­нии, проведенном Lewis с коллегами /4/, было показано снижение частоты развития инфарктов на 50% у больных нестабильной стенокардией при помо­щи назначения 325 мг аспирина в день. В исследовании ISIS-2 (International Study of Infarct Survival) у пациентов с острым ИМ, получавших 160 мг аспи­рина в сутки, в течение 35 дней наблюдалось снижение смертности на 25% и уменьшение частоты повторных инфарктов на 50% /5/. При комбинации аспирина со стрептокиназой увеличивается эффективность тромболитиче- ской терапии, что дает снижение 35-дневной смертности на 48% /5/.

Антиагреганты не способны предупреждать развитие всех форм тромбо­тических поражений. Тромбы, развивающиеся в артериальных сосудах, бога­ты тромбоцитами, поэтому антиагреганты в данном случае эффективны. При наличии обструкции и низкой скорости кровотока тромбы будут состоять по большей части из эритроцитов, фибринового компонента и очень малого ко­личества тромбоцитов. С этой ситуацией схож тромбоз венозных сосудов, где тромбоциты также присутствуют в небольшом количестве. Содержимое повре­жденной атеросклеротической бляшки является высокотромбогенным. Аспи­рин только частично эффективен в отношении предотвращения коронарного тромбоза, развивающегося вследствие разрыва бляшки и являющегося самой распространенной причиной острого ИМ (см. главу 11) /6/. Таким образом, антитромбоцитарные препараты в данной ситуации не обладают 100% эффек­тивностью, вследствие чего активно изучаются новые лекарственные препара­ты, включая прямые ингибиторы тромбина: бивалирудин, гирудин, гирулог, фондапаринукс и новые типы пероральных антикоагулянтов /7/.

В этой главе выделяются два антитромбйновых препарата: бивалиру­дин и фондапаринукс, которые стали долгожданным добавлением к нашему медицинскому арсеналу.

Название препарата:

Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

Форма выпуска:

80,81,325 мг (США)

75,100,300 мг (Великобритания)

Жевательные таблетки в оболочке и без нее: 75, 80 и 81 мг.

Доза:

Профилактика: 75-325 мг в сутки при ИБС При сердечном приступе: 160-325 мг разжевать и проглотить; см. в тексте

 Аспирин получил широкое распространение для лечения нестабильной стенокардии /4, 8/ и острого ИМ, а также для профилактики повторных ИМ в течение многих лет. К тому же эффективность препарата была продемон­стрирована среди пациентов, страдающих стабильной стенокардией и ТИА, а также при назначении с целью предупреждения окклюзии стентов и шунтов

Новости медицины

Рассматривая статины?

Много миллионов человек в мире принимают статины, но исследования показывают, что только 55% из тех, кому рекомендуется принимать статины, принимают их. Это большая проблема, потому что исследования также показывают, что те из группы...

Высокое АД во время беременности может повлиять на сердце женщины в долгосрочной перспективе

Связанное с беременностью высокое кровяное давление может привести к долгосрочным сердечным рискам, показывают новые исследования.

Отмена приема опиоидов по рецепту имеет болезненные последствия для пациентов

Кэролин Консия, столкнулась с более серьезными последствиями репрессий против назначения опиоидов, когда узнала, почему сын ее подруги покончил с собой в 2017 году.

Психическое заболевание не является причиной массовых расстрелов

Новое исследование показывает, что психические заболевания не являются фактором большинства массовых расстрелов или других видов массовых убийств.




Тесты для врачей

Наши партнеры