Советы по диагностике ограничиваются необходимыми клинически­ми моментами и представлены кратко. Диагноз обычно ставится на основе тщательного изучения электрокардиограммы в разных отведениях, а также, в сомнительных случаях, с помощью массажа каротидной зоны.

Аритмии с узким комплексом QRS/3/

1.    Регулярный ритм

•  Скорость желудочковых сокращений 100-140 в 1 мин. Можно думать о синоатриальной тахикардии. Зубцы Р нормальной фор­мы. Эта аритмия составляет около 5% случаев наджелудочковых (суправентрикулярных) тахикардии (СВТ).

либо Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой. Волны Р часто накладываются на зубцы Т предыдущего комплекса.

•  Скорость желудочковых сокращений 140-240 в 1 мин. Можно ду­мать об атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии
(АВУРТ) (> 70% СВТ). Ретроградные зубцы Р обычно наложе­ны на комплекс QRS или находятся в его конце, имеется корот­кий интервал R-P с наличием псевдозубцов S в отведениях II, III и AVF, а также псевдозубец г, напоминающий Rsr в VI.

• либо Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW-синдром) с re-entryв АВ-узле (около 15% СВТ)
• либо Трепетание предсердий
• либо Эктопическая предсердная тахикардия

2.    Нерегулярный ритм

• а) фибрилляция предсердий (ФП);
• б) трепетание предсердий (различное АВ-проведение);
• в) мультифокальная предсердная тахикардия (хаотическая предсерд­ная тахикардия). Различная форма зубца Р, различные интервалы Р-Р, скорость сокращений предсердий 200-130 в 1 мин.

 Нерегулярный ритм

Фибрилляция предсердий (ФП) и WPW-синдром с быстрым про­ведением, скорость — 200-300 в 1 мин. Заметьте: высокая скорость желудочкового ответа (правильного или неправильного, широкого или узкого) подсказывает врачу диагноз WPW-синдрома. АВ-блокада и диссоциация исключают наличие добавочного пути.

Рациональной основой антиаритмической терапии являются следую­щие знания:

1. Знание механизмов развития аритмии:

• Нарушения генерации, импульса (усиление автоматизма или эк­топическая тахиаритмия).
• Нарушения проведения импульса (механизм re-entry). Большин­ство фактов доказывают, что механизмом развития желудочковой тахикардии (ЖТ) является re-entry.
• Локализация этих нарушений.
• Знание спектра антиаритмического действия выбранного препарата.
• Знание особенностей клинического случая:

• • Острый, хронический, пароксизмальный.
  • Связь с гипотензией, застойной сердечной недостаточностью (СН) и явлениями стресса.
  • Связь с кардиологической патологией, наличием добавочных проводящих путей, гипоксемией, острой кровопотерей, электро­литным и кислотно-основным дисбалансом, а также внесердеч-ными причинами, включая тиреотоксикоз, хроническую обструк-тивную болезнь легких (ХОБЛ) и острые состояния: лихорадку, пневмоторакс, разрыв пищевода.

Профилактика аритмии и лечение острых атак рассматриваются от­дельно.

За исключением неотложных случаев, первым шагом в лечении долж­но быть устранение запускающего аритмию фактора, что позволяет снизить потребность в лекарственной антиаритмической терапии. Такими фактора­ми служат СН, ишемия, интоксикация сердечными гликозидами, назначение эуфиллина, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная (АВ) блокада, тиреотоксикоз, гипокалиемия, гипомагниемия, ги-поксемия, острая кровопотеря, кислотно-основные нарушения и инфекции.

Структура вещества, которое дает обструкцию просвета коронарного сосуда, а следовательно, приводит к развитию ИМ, имеет сложный харак­тер. Тромбогенные свойства поврежденной атеросклеротической бляшки невозможно нивелировать ни с помощью аспирина, ни блокаторов тромбоцитарных рецепторов Ilb/IIIa, ни стандартными тромболитиками (тканевой активатор плазминогена, стрептокиназа). В настоящее время производится поиск новых специфических ингибиторов тромбина. Прямые ингибиторы тромбина, включая бивалирудин, фондапаринукс и гирудин, не нуждаются в наличии кофактора для ингибирования тромбина.

Бивалирудин

Бивалирудин обратимо связывается с тромбином. Он расщепляет мо­лекулу тромбина, а затем быстро отсоединяется, чем можно объяснить ко­роткий период полувыведения 4 порядка 25 мин и низкую частоту развития побочных эффектов по сравнению с гирудином и гепарином. Была доказана эффективность бивалирудина при ЧКВ /55/: риск летальных исходов и ИМ снижался приблизительно на 30%, значительно уменьшалась частота разви­тия кровотечений.

В исследовании ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Inter­vention Triage Strategy) /56/ишемические осложнения подавлялись с помощью одного бивалирудина (в отличие от гепарина и ГП-блокаторов) настолько же эффективно, как и с помощью комбинации гепарина с ГП-блокаторами или бивалирудина с ГП-блокаторами. Однако половина всех крупных кровотечений произошла в группе бивалирудина (см. главу 22).

Тирудин

Гирудин является природным специфическим ингибитором тромбина. Этот полипептид, состоящий из 65 аминокислот, был выделен из слюны ме­дицинской пиявки (Hirudo medicinalis) более 30 лет назад. В клинике исполь­зуется препарат, полученный с помощью рекомбинантных технологий.

Гирудин обладает рядом преимуществ по сравнению с гепарином:

•  Гирудин с помощью прямого механизма нейтрализует свободный тромбин. При этом не задействуются промежуточные кофакторы, такие как антитромбин III.
•  Гирудин ингибирует тромбин в кровяном сгустке.
•  Все гепарины инактивируются антигепариновыми белками, на­пример тканевым фактором 4. Гирудин не подвержен такой инактивации
•  Гирудин ингибирует тромбин-опосредованную активацию тромбо­цитов и выработку фибрина.
•  Гирудин ингибирует тромбин-индуцированную активацию тромбо­цитов, гепарин таким свойством не обладает.

Фондапаринукс

Фондапаринукс является синтетическим пентасахаридом, селек­тивно ингибирующим фактор Ха. Фондапаринукс можно назначать один раз в день без лабораторного мониторинга. При исследовании назначения небольших доз фондапаринукса (2,5 мг) они показали одинаковую эф­фективность с высокими дозами этого препарата и стандартными дозами эноксапарина. Риск кровотечений при этом оставался на том же уровне или снижался /59/.

•  В исследовании OASIS-5 (Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes) было произведено сравнение фондапа­ринукса и эноксапарина при остром коронарном синдроме /60/. В группе фондапаринукса наблюдалось значительно меньшее ко­личество летальных исходов (за первый месяц — 295 против 352; р = 0,02; за 6 месяцев — 574 против 638; р = 0,05).
•  В исследовании OASIS-6, в котором принимали участие больные STEMI, в большинстве своем не прошедшие ЧКВ, фондапаринукс приводил к значительному снижению смертности и частоты по­вторных инфарктов при отсутствии увеличения частоты кровотече­ний и инсультов /61/.
• Gibbons с коллегами подчеркнули, что специфическая активность фондапаринукса против фактора Ха, в сравнении с аналогичной, а также антитромбиновой активностью эноксапарина, может отвечать за более без­опасный профиль препарата /59/. Фондапаринукс ингибирует фактор Ха внутри кровяного сгустка, что предотвращает прогрессирование развития тромба и усиливает эффективность антикоагуляции, однако при этом он не ингибирует функцию тромбоцитов, что увеличивает безопасность примене­ния /59/
•  В этих крупных РКИ было подтверждено значение фондапаринукса как ведущего антитромботического лекарственного средства лече­ния ОКС /60, 61/. В настоящее время не существует доказательств меньшей эффективности фондапаринукса по сравнению со стандар­тным гепарином и НМГ в терапии ОКС.
• Большими преимуществами фондапаринукса служат введение один раз в сутки и отсутствие необходимости подбора дозы /62/.
• Пероральные ингибиторы тромбина в настоящее время проходят испы­тания. Специфические ингибиторы тромбина и ликвидаторы содержимого атеросклеротических бляшек могут стать важным дополнением к средствам лечения ОКС.

Название препарата:Варфарин

Торговые наименования: Coumadin, Marevan

Форма выпуска:1,2; 2,5; 4; 5; 7,5; 10 мг

Доза: В 1-й день — 10 мг, во 2-й день — 5 мг (лучше на ночь), на 3-й день — 3-7,5 мг в зависимости от МНО;

Для достижения эффекта на 4 дня назначьте препарат в дозе 5 мг, а затем стремитесь к МНО (международное нормализованное отношение) на уровне 2-3. (Заметьте, что в 1980-х годах часто начинали лечение с 10 мг в первые два дня, что в редких случаях приводило к развитию гангрены конечностей.) Варфарин является наиболее часто используемым пероральным антикоагу­лянтом из группы кумаринов.

Дозирование

Дозу титруйте до достижения МНО на уровне 2-3. Такие значения приемлемы при тромбозе глубоких вен и системной эмболии.

Кровотечения, развивающиеся вследствие приема пероральных анти­коагулянтов, можно остановить е помощью введения 2-5 мг витамина или 15 мл/кг свежезамороженной плазмы.

Источники в пище, механизм свертывания

Было зарегистрировано снижение ответа на пероральные антикоагу­лянты при поддержании диеты, богатой витамином К^ (брокколи, препарат Ensure Plus) /51/. Продукты, содержащие витамин К:

Механизм действия. Для реализации антикоагулянтного эффекта тре­буется кофактор — антитромбин III. Гепарин присоединяется к лизину моле­кулы антитромбина III и превращает его из медленного в очень быстрый инги­битор тромбина. Гепарин-антитромбиновый комплекс инактивирует тромбин, тем самым предотвращая тромбин-индуцированную активацию факторов V и VIII. При этом также инактивируются фактор X, другие коагуляционные ферменты и тромбин-индуцированная агрегация тромбоцитов. Период полу­выведения после струйного введения 75 ЕД/кг составляет 30-60 мин.

Побочные эффекты. Помимо кровотечений, на 5-10-й день примене­ния препарата возможно развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопе- нии (ГИТ), наблюдающейся в 3-5% случаев. Для своевременного выявления, начиная с 3-го дня, исследуйте уровень тромбоцитов. Длительная инфузия гепарина обладает преимуществами перед струйным введением, поскольку при последнем:

•  Быстро достигается пиковая активность, представляющая значи­тельную опасность развития кровотечений при наличии факторов риска.
•  Нельзя точно определить время оценки АЧТВ, что приводит к ошибкам при интерпретации анализа. При длительном капельном введении АЧТВ можно оценивать в любое время, поскольку в эк­сперименте именно такой уровень активности дает остановку тром­ботического процесса.

Меры предосторожности. Сочетание гепарина с тромболитиками: в РКИ было продемонстрировано значительное увеличение числа геморра­гических инсультов и летальных исходов. В исследовании ASSENT-2 (As­sessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic), где проводилось сравнение тенектеплазы с алтеплазой, пациенты массой более 67 кг получали гепарин в дозе 5000 ЕД со скоростью введения 1000 ЕД/ч, а больные массой менее 67 кг — 4000 ЕД со скоростью 800 ЕД/ч /52а/. Уровень смертности за первые 30 дней составил в зависимости от АЧТВ: при АЧТВ > 75 с —3,8%; при АЧТВ 50-75 с Nh 3,4%; при АЧТВ < 50 с — 3%. В исследовании ASSENT-3 использовалась дозировка гепарина, приведенная в таблице; при этом ча­стота внутригоспитальных кровотечений составила 2,2% /52Ь/ против 4,7% в исследовании ASSENT-2.

Название препарата: Эноксапарин

Торговые наименования: Lovenox

Форма выпуска:  Шприц-ручки  по  30,40 мг

Градуированные шприц-ручки: 60, 80,100 мг Ампулы: 30 мг

Существуют низкомолекулярные гепарины (эноксапарин) в виде сте­рильных растворов для инъекций. В РКИ было исследовано действие энокса- парина (1 мг/кг подкожно каждые 12 часов) в сравнении с болюсным и капель­ным введением гепарина у больных, страдающих нестабильной стенокардией и ИМ без зубца Q/53/. Количество летальных исходов, ИМ и повторных эпи­зодов стенокардии в первые 30 дней терапии было ниже в группе эноксапарина. По-видимому, эноксапарин является наиболее эффективным НМГ, что было показано в двух РКИ, в одном РКИ наиболее эффективным оказался препарат далтепарин. В нескольких РКИ была продемонстрирована одинаковая эффек­тивность НМГ и обычного гепарина, однако большим преимуществом являет­ся подкожный путь введения. При этом отсутствует, необходимость измерения АЧТВ, а частота развития кровотечений равна или ниже, в случае использова­ния стандартных гепаринов. К тому же снижается частота развития ГИТ.

В исследовании EXTRACT-TIMI 25 (Enoxaparin and Thrombolysis Re­perfusion for Acute Myocardial Infarction Tratment-Thrombolysis in Myocardial Infarction) /54/ было проведено сравнительное исследование эноксапарина и гепарина. За первые 30 дней терапии в группе гепарина осложнения разви­вались у 12,0% больных, в группе эноксапарина — у 9,0% (снижение относи­тельного риска на 17%',р < 0,001). Нелетальные ИМ наблюдались у 4,5 и 3,0% больных соответственно (снижение относительного риска на 33%; р < 0,001). Различия в уровне общей смертности не отмечалось /54/:

•  Крупные кровотечения развивались у 1,4% больных из группы гепа­рина и у 2,1% из группы эноксапарина (р < 0,001).
•  У пациентов старше 70 лет необходимо снижать дозу НМГ; вво­дить один раз в сутки следует при клиренсе креатинина (расчетная СКФ) 30-50 мл/мин; при СКФ менее 30 мл/мин следует отказать­ся от применения (см. главу 22).
•  С целью снижения риска развития кровотечений при терапии НМГ подбор дозы следует проводить на основании веса пациента, возра­ста и функциональной активности почек.