16. В чем заключаются флуктуации клинических проявлений при БП?
Хоть и считается, что флуктуации клинических проявлений при БП связаны с приемом препаратов леводопы, в некоторых случаях суточные колебания симптомов отмечаются у пациентов, которые никогда не принимали дофаминергических средств. Флуктуации наблюдаются не только в двигательной сфере, но также затрагивают настроение и вегетативные функции. Например, у некоторых больных отмечается депрессия в периоды «выключения» и эйфория в периоды «включения». Утомление и стресс, как правило, усиливают выраженность упомянутых симптомов. Наиболее ярким примером спонтанно возникающих флуктуации являются парадоксальные дискинезии, когда под действием запредельной стрессовой ситуации почти обездвиженные больные паркинсонизмом неожиданно вскакивают и бегут.
17. Каков механизм действия синемета CR в лечении флуктуации при БП?
Синемет CR—комбинированный препарат, содержащий леводопу и карбидопу в определенных соотношениях (в 1 таблетке содержатся 25/100 или 25/200 мг). Он используется вместо стандартного препарата синемет (10/100,25/100,25/250). Переход от обычной формы синемета к синемету CR должен быть заранее подготовлен. Из-за более низкой биодоступности при назначении синемета CR суточная доза леводопы может быть повышена на 30%. Тем не менее, многим пациентам необходимо повышение дозы на 50% в сравнении с дозой леводопы в составе стандартного препарата. При назначении синемета CR могут возникнуть проблемы, связанные с длительным латентным периодом. Это можно преодолеть путем добавления к первой утренней дозе синемета CR половины таблетки стандартного синемета 25/100. К сожалению, у большинства пациентов наряду с флуктуациями возникают дискинезии пика дозы. Последние могут усугубляться при усилении дофаминергической стимуляции, обеспечиваемой синеметом CR.
18. Каковы наиболее частые формы дискинезии, связанных с приемом препаратов леводопы? Какие существуют методы их лечения?
После трехлетнего периода лечения примерно у 50% пациентов с БП развиваются дискинезии той или иной степени, связанные с приемом препаратов леводопы. Эти нарушения можно разделить на три основных группы:
- Дискинезии пика дозы (улучшение—дискинезия—улучшение) по времени совпадают с моментом максимального клинического улучшения и представлены преимущественно хореическим гиперкинезом.
- Двухфазные дискинезии (дискинезия—улучшение—дискинезия) имеют место в начале и/или в конце периода «включения». Как правило, они представлены дистонией или повторными стереотипными движениями нижних конечностей. У некоторых пациентов наблюдается сочетание двух типов дискинезии, которые таким образом занимают весь период «включения».
- Дискинезии периода «выключения» в типичных случаях представлены болезненной дистонией, они совпадают с периодом снижения подвижности. Наиболее демонстративный пример—ранняя утренняя дистопия. Дофаминергическая терапия способствует усугублению дискинезии периода «включения» и уменьшению двух остальных типов дискинезии. Наоборот, антагонисты дофамина способствуют улучшению при всех типах дискинезий, но отрицательно влияют на проявления БП. Дистония, индуцированная леводопой, может значительно уменьшиться под влиянием баклофена, который является агонистом ГАМК-рецепторов.
