11. Каковы клинические и патоморфологические признаки болезни Паркинсона?
В типичных случаях болезни паркинсона начинается исподволь на шестом десятилетии жизни. Клинические проявления сначала носят односторонний характер или преобладают на одной стороне тела. Различают два основных клинических типа БП: тип с преобладанием дрожания (дрожательный тип), который характеризуется преобладанием тремора с самого начала заболевания, медленным прогрессированием и относительно сохранными когнитивными функциями, и тип с преобладанием постуральной неустойчивости и нарушений ходьбы. В последнем случае более выражена гипокинезия, заболевание отличается более быстрым прогрессированием и развитием деменции. При патоморфологическом исследовании выявляется гибель дофаминергических нейронов в черной субстанции, при этом оставшиеся нервные клетки содержат тельца Леви. Другие пигментированные ядра ствола головного мозга, такие как голубоватое пятно и вентральная часть покрышки, также вовлечены в патологический процесс, хоть и в меньшей степени, чем черная субстанция. Недавнее клинико-патоморфологическое исследование показало, что наличие тремора покоя с наибольшей точностью предсказывает выявление при аутопсии телец Леви.
12. Насколько достоверен клинический диагноз БП?
Данный вопрос поднимался в двух клинико-патоморфологических исследованиях у 24% пациентов, которым при жизни ставился диагноз БП, на аутопсии были обнаружены признаки другого заболевания. Данные этих исследований свидетельствуют, что у больных с типичными симптомами болезни Паркинсона на вскрытии могут обнаружиться другие заболевания. И наоборот, характерным патоморфоло-гическим признакам могут соответствовать атипичные клинические проявления. Такие критерии, как асимметричное начало заболевания, отсутствие других причин паркинсонизма и атипичных симптомов способствовали повышению специфичности клинического диагноза БП до 92% (как показало лондонское исследование), однако в 32% случаев патоморфологически диагностированной БП клиническая картина не соответствовала приведенным выше клиническим критериям, что свидетельствует об их низкой чувствительности.
13. Какова роль антнхолинергических препаратов и амантадина в лечении БП?
На ранних стадиях БП антихолинергические средства в комбинации с де-пренилом могут применяться как препараты первого ряда. Тем не менее по мере прогрессирования заболевания возникает необходимость в дополнительном назначений препаратов леводопы. Однако даже в этой ситуации у некоторых пациентов сохраняется положительный эффект антнхолинергических средств и амантадина. Тремор относительно резистентен к дофаминергическим средствам, и для его уменьшения к препаратам леводопы можно добавить другие, вспомогательные средства. В отличие от антнхолинергических средств, амантадин, обладающий легким антихолинергическим эффектом, способствует увеличению высвобождения дофамина и уменьшает ригидность и гипокинезию. Кроме того, недавние исследования показали, что амантадин может уменьшать дискинезии, вызванные приемом леводопы.
При назначении антихолинергических препаратов необходимо соблюдать меры предосторожности, так как, кроме сухости во рту и затруднения мочеиспускания, они могут вызывать дезориентацию, спутанность сознания, снижение памяти, особенно это касается пожилых больных. Кроме того, при назначении амантадина в некоторых случаях отмечаются такие побочные эффекты, как снижение когнитивных функций, ретикулярное ливедо, отеки нижних конечностей, ухудшение уже имеющейся сердечной недостаточности.
