14. Когда к лечению необходимо подключать препараты леводопы?
Основным принципом терапии БП является возмещение дефицита дофамина.
Этот подход был разработан в 1960-е годы. В настоящее время вместо дофамина, который не проходит через гематоэнцефалический барьер, используется комбинация препаратов леводопы и ингибитора ДОФА-декарбоксилазы (бензеразида или карбидопы). Леводопа превращается в дофамин, а ингибитор ДОФА-декарбоксилазы тормозит на периферии распад леводопы. То, что процесс ингибирования ДОФА-декарбоксилазы происходит именно на периферии, а не в головном мозге, существенно снижает дозу леводопы, необходимую для лечения, а также уменьшает риск возникновения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота и рвота).
Наиболее оправданной тактикой является назначение препаратов леводопы, начиная с того момента, когда проявления паркинсонизма начинают затруднять повседневную активность, нарушают социальную адаптацию пациентов и ограничивают трудоспособность. Более предпочтительным является назначение препаратов леводопы с замедленным высвобождением (например, синемета CR или мадо-пара ТСС), так как они способствуют более постоянной активации дофаминовых рецепторов, что обеспечивает более длительный и предсказуемый ответ на терапию, чего не наблюдается при применении более короткодействующих стандартных препаратов леводопы, приводящих к прерывистой стимуляции дофаминовых рецепторов. Начальная доза синемета CR обычно составляет 25/100 два или три раза в день. Поддерживающая доза для пациентов с развернутой стадией заболевания составляет 200-600 мг леводопы в день. Другие лекарственные формы леводопы включают синемет 10/100, синемет 25/250 и синемет CR 50/200. Доза карбидопы не должна превышать 150 мг в день, иначе вещество может проникнуть через гематоэнцефалический барьер, что приведет к ингибированию центральной ДОФА-декарбоксилазы. Поэтому в случаях, когда необходимо назначать высокие дозы леводопы, более предпочтительной являются таблетки синемета 25/250, а не 25/100.
15. Каковы наиболее распространенные периферические побочные эффекты препаратов леводопы? Каким образом их предотвращают?
В начале терапии препаратами леводопы наиболее частыми периферическими побочными эффектами являются тошнота и рвота. Во многих случаях эти симптомы можно предотвратить, если принимать препарат после еды. В некоторых случаях необходимо дополнительное назначение карбидопы (обычно назначают дополнительный прием таблетки 25 мг с каждым приемом синемета). Только у небольшого числа пациентов эти меры оказываются неэффективными. При возникновении побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта не следует назначать такие блокаторы дофаминовых рецепторов, как метоклопрамид, так как это может привести к усугублению проявлений БП. Альтернативные средства—домперидон и циклизин—являются достаточно эффективными.
Ортостатическая гипотензия—наиболее часто встречающийся побочный эффект со стороны сердечно-сосудистой системы. Для его предотвращения необходимо в рацион добавить повышенное количество соли, следует носить специальные эластичные чулки, а также применять такие средства, как флудрокортизон, индометацин или мидодрин.
