Современные подходы к лечению боли

1. Эмболия легких. В США более чем у полмиллиона пациентов ежегодно диагности­руется эмболия легких; возможно, что эти по­казатели даже занижены, так как в первичном звене здравоохранения эмболия легких явля­ется редкой причиной боли в грудной клетке и, соответственно, до половины всех случаев остаются недиагностированными. С эмболией легких связывают около 200 000 летальных исходов в США ежегодно. Основное значение для выживания больного имеет повышенное внимание врачей в отношении этого заболева­ния, а также быстрая диагностика и лечение. Летальность при отсутствии лечения дости­гает примерно 30%, большинство случаев ле­тальных исходов связаны с рецидивирующей эмболией. Однако при условии точной диагно­стики и эффективной терапии антикоагулянта­ми уровень летальности снижается до 2-8%.

5.  Миокардит. Миокардит представляет собой воспаление миокарда. В США причиной этого заболевания, как правило, являет­ся вирусная инфекция. Какой-либо «золотой стандарт» для диагностики заболевания не разработан; биопсия миокарда выполняется в очень редких случаях и обычно выявляет только лимфоцитарную инфильтрацию. Боль в грудной клетке (в тех случаях, когда она вы­является) часто ассоциирована с сопутствую­щим перикардитом, и поэтому сходна по харак­теру и локализации с болью при перикардите. Как и перикардит, миокардит может вызвать загрудинную боль, напоминающую клинику стенокардии. В некоторых исследованиях у большинства пациентов с клиническим прояв­лениями острого инфаркта миокарда при нор­мальных результатах коронарной ангиографии был обнаружен локальный или диффузный миокардит.

3. Клапанные пороки сердца. Пораже­ние клапанов сердца, включая аортальный стеноз, стеноз митрального клапана и пролапс митрального клапана, могут вызывать боль в груди.

Митральный стеноз может проявляться в виде стенокардии, одышки и обмороков. Ис­следование функции сердечно-сосудистой си­стемы в случаях критического стеноза аорты может выявить ослабление и задержку пульса на периферических артериях, выраженный и стойкий верхушечный толчок и грубый систо­лический шум, выслушивающийся по левой грудинной линии, который часто распростра­няется на сонную артерию. Градиент давления в области клапана аорты, так же как и функ­ция левого желудочка, могут быть исследова­ны при помощи эхокардиографии. Проведение тестов с физической нагрузкой может быть противопоказано.

У пациентов, госпитализированных с подозподозрением на ИМ, который в последующем не подтвердился, отдаленный прогноз более благоприятный, чем в тех случаях, когда после обследования диагностировали инфаркт миокарда. Примерное 15% случаев у тропаниннегативных пациентов в течение 1 года отмеча­ется развитие ИМ. В то же время при исследо­вании популяций с большой численностью показатели летальности за 10 лет в группах не различаются

2. Расслоение аорты.

Боль, вызванная расслоением аорты, часто очень сильная, по интенсивности граничащая с «непереноси­мой» болью. Ранняя диагностика и лечение имеют критическое значение для выживания больного, особенно при развитии гемодинамических нарушений. Обычно расслоение аорты возникает у мужчин в возрасте 60-80 лет; при­мерно в 75% случаев в анамнезе есть указание на артериальную гипертензию. Реже среди предрасполагающих факторов отмечают бику-спидацию аортального клапана, синдром Мар-фана или Тернера, коарктацию аорты, бере­менность, или аортокоронарное шунтирование в анамнезе. В последнее время отмечается зна­чительное возрастание частоты употребления кокаина, которое стало чаще ассоциироваться с расслоением аорты.

Боль характеризуется внезапным дебютом, часто имеет мигрирующий характер и неред­ко описывается больным как дергающее или разрывающее ощущение. Больные обычно локализуют боль в области грудной клетки, в передней части — при расслоении нисходящей части аорты или в задней области — при рас­слоении в зоне аорты, расположенной дисталь-нее места отхождения левой подключичной артерии. Боль может иррадиировать в любую область грудной клетки иди живота. Для рас­слоения аорты отсутствие боли нехарактерно; случаи расслоения аорты, не сопровождающи­еся болью, встречаются редко.

Ассоциированные симптомы обычно вызва­ны ишемией головного мозга, спинного мозга, сердечной мышцы или внутренних органов вследствие окклюзии артериальных ветвей в зоне расслоения аорты или в зонах ее кро­воснабжения. Наличие обмороков указывает на наиболее неблагоприятный прогноз, так как часто они обусловлены тампонадой сердца вследствие расслоения проксимальной части аорты или инсультом при окклюзии подклю­чичной артерии. Другие симптомы, вызванные ишемией, включают неврологическую симпто­матику, признаки ишемии миокарда, кишеч­ника, почек или нижних конечностей. Острая сердечная недостаточность может развивать­ся в результате аортальной недостаточности. Шок, гемоторакс или внезапная смерть воз­можны при разрыве аорты с излитием крови в полость перикарда или плевральную полость.

Первичное обследование должно включать оценку пульса и артериального давления для определения симметричности этих показа­телей с двух сторон, а также на верхних и ниж­них конечностях. Дефицит пульса чаще на­блюдается при расслоении проксимальной части аорты, однако присутствует менее чем

у 30% пациентов. Врач должен определить сердечный шум, указывающий на аортальную недостаточность, а также обнаружить пульси­рующее образование в эпигастрии и очаговый неврологический дефицит. Рентгенография грудной клетки может продемонстрировать аномальный контур аорты, что может также наблюдаться при дегенеративных изменениях и кальцинозе аорты, часто встречающихся в пожилом возрасте. Возможно расширение сре­достения и смещение трахеи в латеральном на­правлении. ЭКГ может оказать помощь в диа­гностике, особенно в тех случаях, когда боль в грудной клетке напоминает стенокардию. Отсутствие изменений на ЭКГ свидетельству­ет против ишемии миокарда, за исключением тех случаев, когда расслоение аорты в прокси­мальном отделе приводило к нарушению коро­нарного кровотока.

Диагноз подтверждается при проведении КТ, МРТ или чреспищеводной эхокардиогра-фии после стабилизации состояния пациента на фоне терапии. Трансторакальная эхокар-диография не показана, так как визуализация поперечной и нисходящей части аорты у боль­шинства пациентов этим методом невозможна. Аортография в настоящее время проводится менее чем в 5% случаев. Рутинные анализы крови не имеют диагностического значения.