Современные подходы к лечению боли

Патогенез

Понимание патофизиологии смещения дис­ка височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и формирования миофасциальной боли в жева­тельных мышцах имеет большое значение для выявления этиологических факторов, лежа­щих в основе заболевания. Эти два патологи­ческих процесса наиболее распространены в структурах височно-нижнечелюстного сустава.

Смещение диска ВНЧС классифицируется в зависимости от стадии прогрессирования дисфункции жевательных мышц и делится на медиальное и переднее смещение диска по отношению к мыщелковому отростку суста­ва. На ранних стадиях заболева­ния часто выявляется суставной шум и боль в области ВНЧС, позднее появляются такие симптомы, как тризм челюстей, ограничение объема движений нижней челюсти и дегене­ративные изменения в суставе. Ранняя стадия смещения диска ВНЧС — наиболее распро­страненное заболевание ВНЧС, характеризу­ющееся появлением щелчков при открывании и закрывании рта, связанных с нарушением скольжения диска.

Критерии диагностики

Тупая, упорная, меняющаяся во време­ни боль в области челюсти или лица, ушной или височной области. Всегда сочетается с болезненностью жевательных мышц или височно-ниж-нечелюстного сустава при пальпации. Объективные симптомы при открыва­нии рта: ограничение объема движений или девиация нижней челюсти и, ино­гда, суставной щелчок или крепитация. Диагноз первичного заболевания височ-но-нижнечелюстного сустава подтверж­дается при помощи КТ или МРТ — вы­являются дегенеративные изменения сустава или смещение диска. Диагноз первичного поражения мышц подтверждается, если боль усиливается при пальпации соответствующих мышц. Электромиография и другие дополни­тельные методы исследования не выяв­ляют патологических изменений. Боль может уменьшаться при инъекции анестетика в соответствующую болез­ненную мышечную точку.

В большинстве случаев в основе боли при заболеваниях желудочно-кишечного тракта ле­жит гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. Симптомы рефлюкса, включая боль в грудной клетке, обусловлены тяжестью повреждения эпителия пищевода, которое, в свою очередь, связано со степенью воздействия на пищевод кислого содержимого желудка. Доза препара­тов при эффективном лечении должна повы­шаться в зависимости от тяжести симптомов заболевания. Легкие симптомы заболевания могут устраняться, например, путем подъема головного конца кровати, что особенно важно у пациентов с ночными симптомами или при

1. Лечение острой эмболии легких. У па­циентов с сильной плевральной болью, вызван­ной эмболией легких, возможно назначение морфина (в форме для перорального или вну­тривенного введения) до начала проведения специфической терапии. Тромболитическая терапия назначается в случае выраженных гемодинамических нарушений, вызванных крупным эмболом; в других случаях гепарин (нефракционированный или низкомолекуляр­ный) назначается в комбинации с варфарином. Необходимо одновременное введение гепари­на и антикоагулянтов для перорального при­менения, по крайней мере, в первые пять дней или до тех пор, пока международный норма­лизованный коэффициент¹ будет оставаться на терапевтическом уровне более чем 48 ча­сов. Терапия гепарином может продолжаться дольше при массивной эмболии легких или в случаях осложненного тромбоза подвздошно-бедренной вены. Терапия антикоагулянтами должна продолжаться не менее 12 недель; при этом международный нормализованный коэф­фициент должен поддерживаться на уровне от 2,0 до 3,0. У некоторых пациентов с рециди­вирующим тромбозом или многожественными очагами тромбоза, включая пациентов с мно­жественной тромбоэмболией, связанной со злокачественными образованиями, может по­требоваться введение низкомолекулярного ге­парина вместо варфарина. У пациентов без об­ратимых факторов риска в момент развития первого эпизода тромбоэмболии лечение долж­но продолжаться на протяжение 6 месяцев. Ус­тановка фильтра в нижнюю полую вену рекомен­дуется в следующих клинических ситуациях: