У пациентов, госпитализированных с подозподозрением на ИМ, который в последующем не подтвердился, отдаленный прогноз более благоприятный, чем в тех случаях, когда после обследования диагностировали инфаркт миокарда. Примерное 15% случаев у тропаниннегативных пациентов в течение 1 года отмечается развитие ИМ. В то же время при исследовании популяций с большой численностью показатели летальности за 10 лет в группах не различаются
2. Расслоение аорты.
Боль, вызванная расслоением аорты, часто очень сильная, по интенсивности граничащая с «непереносимой» болью. Ранняя диагностика и лечение имеют критическое значение для выживания больного, особенно при развитии гемодинамических нарушений. Обычно расслоение аорты возникает у мужчин в возрасте 60-80 лет; примерно в 75% случаев в анамнезе есть указание на артериальную гипертензию. Реже среди предрасполагающих факторов отмечают бику-спидацию аортального клапана, синдром Мар-фана или Тернера, коарктацию аорты, беременность, или аортокоронарное шунтирование в анамнезе. В последнее время отмечается значительное возрастание частоты употребления кокаина, которое стало чаще ассоциироваться с расслоением аорты.
Боль характеризуется внезапным дебютом, часто имеет мигрирующий характер и нередко описывается больным как дергающее или разрывающее ощущение. Больные обычно локализуют боль в области грудной клетки, в передней части — при расслоении нисходящей части аорты или в задней области — при расслоении в зоне аорты, расположенной дисталь-нее места отхождения левой подключичной артерии. Боль может иррадиировать в любую область грудной клетки иди живота. Для расслоения аорты отсутствие боли нехарактерно; случаи расслоения аорты, не сопровождающиеся болью, встречаются редко.
Ассоциированные симптомы обычно вызваны ишемией головного мозга, спинного мозга, сердечной мышцы или внутренних органов вследствие окклюзии артериальных ветвей в зоне расслоения аорты или в зонах ее кровоснабжения. Наличие обмороков указывает на наиболее неблагоприятный прогноз, так как часто они обусловлены тампонадой сердца вследствие расслоения проксимальной части аорты или инсультом при окклюзии подключичной артерии. Другие симптомы, вызванные ишемией, включают неврологическую симптоматику, признаки ишемии миокарда, кишечника, почек или нижних конечностей. Острая сердечная недостаточность может развиваться в результате аортальной недостаточности. Шок, гемоторакс или внезапная смерть возможны при разрыве аорты с излитием крови в полость перикарда или плевральную полость.
Первичное обследование должно включать оценку пульса и артериального давления для определения симметричности этих показателей с двух сторон, а также на верхних и нижних конечностях. Дефицит пульса чаще наблюдается при расслоении проксимальной части аорты, однако присутствует менее чем
у 30% пациентов. Врач должен определить сердечный шум, указывающий на аортальную недостаточность, а также обнаружить пульсирующее образование в эпигастрии и очаговый неврологический дефицит. Рентгенография грудной клетки может продемонстрировать аномальный контур аорты, что может также наблюдаться при дегенеративных изменениях и кальцинозе аорты, часто встречающихся в пожилом возрасте. Возможно расширение средостения и смещение трахеи в латеральном направлении. ЭКГ может оказать помощь в диагностике, особенно в тех случаях, когда боль в грудной клетке напоминает стенокардию. Отсутствие изменений на ЭКГ свидетельствует против ишемии миокарда, за исключением тех случаев, когда расслоение аорты в проксимальном отделе приводило к нарушению коронарного кровотока.
Диагноз подтверждается при проведении КТ, МРТ или чреспищеводной эхокардиогра-фии после стабилизации состояния пациента на фоне терапии. Трансторакальная эхокар-диография не показана, так как визуализация поперечной и нисходящей части аорты у большинства пациентов этим методом невозможна. Аортография в настоящее время проводится менее чем в 5% случаев. Рутинные анализы крови не имеют диагностического значения.
