Дифференциальный диагноз
При обследовании пациента с болью в грудной клетке в первую очередь необходимо исключить угрожающие жизни состояния и при необходимости обеспечить проведение неотложной терапии. После того как эти необходимые требования выполнены, следующим этапом является установление правильного диагноза, объясняющего жалобы больного. Перечень возможных заболеваний, приводящих к боли в грудной клетке, представлен в табл. 18.1. Данная таблица составлена в порядке убывания частоты встречаемости диагностируемых заболеваний в первичном звене здравоохранения, однако в первую очередь в таблице приведены угрожающие жизни состояния.
А КАРДИОГЕННЫЕ ПРИЧИНЫ БОЛИ
1. Ишемическая болезнь сердца. На первом этапе обследования пациента, предъявляющего жалобы на боль в грудной клетке, необходимо исключить ишемию миокарда. Боль в грудной клетке при ишемии миокарда обусловлена различной степенью обтурации коронарных артерий, вследствие которой могут возникнуть трансмуральный инфаркт миокарда, инфаркт миокарда без зубца Q, нестабильная стенокардия и стабильная стенокардия. Подробный сбор анамнеза, физикальное обследование и ЭКГ в покое у этих больных позволяют установить диагноз с 90% точностью. Необходимость в применении других методов исследовании для установления рабочего диагноза острой ишемии миокарда возникает реже. Однако клиническое исследование и ЭКГ примерно в 8% случаев у пациентов с ишемией миокарда не позволяют точно поставить диагноз. У пациентов с острой ишемией миокарда, выписанных из стационара без должного лечения, летальность достигает 6-8% в год. Как правило, в эту категорию попадают женщины до 55 лет, не относящиеся к европеоидной расе, с нормальной или неспецифической в диагностическом отношении картиной ЭКГ, у которых основным симптомом является одышка.
В соответствии с классическими представлениями, боль, вызванная ишемической болезнью сердца, чаще всего наблюдается у мужчин среднего возраста, имеющих факторы риска развития атеросклероза. Боль ощущается в виде тяжести, давления, стеснения и жжения; пациенты часто отрицают, что чувствуют боль и могут испытывать затруднения при описании испытываемого ими дискомфорта. Типичная боль при стенокардии характеризуется постепенным (на протяжении нескольких минут) усилинием. Эта боль не связана с дыханием или изменением положения тела. Боль имеет диффузный характер, ее трудно локализовать, она часто иррадиирует в другие части тела, включая нижнюю челюсть и зубы нижней челюсти (но не в верхнюю челюсть), шею и горло, плечи, внутреннюю поверхность плеч и предплечий, запястья, пальцы рук, область эпига-стрия и иногда в межлопаточную область на спине. Ишемическая боль практически всегда продолжается больше 2, но меньше 20 минут, за исключением случаев развития инфаркта миокарда - в этом случае боль может длиться дольше. Ассоциированные симптомы включают одышку, тошноту и рвоту, усиленное потоотделение, головокружение или сердцебиение.
Примерно у 1/3 пациентов, особенно у женщин старше 65 лет, страдающих ожирением, а также у больных пожилого возраста, страдающих диабетом, боль в грудной клетке при острой ишемии миокарда может отсутствовать. Вместо этого больные предъявляют жалобы на такие симптомы, как боль в животе (33%), спонтанное учащение дыхания (более чем 15%), нехватку воздуха (основной симптом) или слабость. Пациенты со стенокардией вследствие коронарного вазоспазма отмечают усиление боли при гипервентиляции и физической нагрузке. Обычно это наблюдается у пациентов моложе 60 лет, при этом классические факторы риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний могут отсутствовать. На ЭКГ в покое в этих случаях часто выявляется транзиторное повышение сегмента ST. Возможно развитие опасной для жизни аритмии.
