Травмы половых органов

Ушиб мошонки с кровоподтеком сопровождается выраженным утолщением ее стенки вследствие гематомы и отека всех ее слоев. Одной из отличительных клинических особенностей травмы этой локализации является быстро нарастающий отек кожи и подкож­ной клетчатки мошонки, распространяющийся на половой член. Мошонка или одна из ее половин резко увеличиваются, достигая в отдельных наблюдениях большого объема, складки кожных покровов сглажены и имеют сине-багровый или черный цвет. Об­ширная гематома, продолжительный отек сдавливают кровеносные и лимфатические сосуды яичка и полового члена, что приводит к глубоким трофическим изменениям тканей. Длительная ишемия яичка ведет к атрофии ее паренхимы и необратимым функциональ­ным нарушениям. Следует подчеркнуть, что только раннее опера­тивное вмешательство способно предотвратить нежелательные по­следствия травмы мошонки.

Диагностика повреждения наружных половых органов осно­вывается на данных анамнеза (факт и обстоятельства получения травмы), жалобах пострадавшего на сильную боль, которая являет­ся причиной глубокого шока. Для закрытой травмы характерны не только изменение конфигурации и увеличение размеров мошонки и полового члена, но и выраженный отек и сиiпошлость кожных покровов. Гематома имеет выраженную тенденцию к нарастанию в течение очень короткого времени, буквально на глазах [Benchek-roun A. et al., 2001; Kleinclauss F. et al., 2001 J. При пальпации мошон­ки выявляют резко болезненное, плотной консистенции, увеличен­ное в размерах яичко [Аманназаров А., 1996). В ряде наблюдений, однако, яичко в мошонке пальпаторно не определяется из-за сме­щения его в паховый канал, под кожу живота, промежности, бедра [Тиктинский О.Л., 1990; Bromberg W. et al., 2003]. В случае обширной гематомы с выраженным отеком мошонки определить пальпаторно яичко и придаток невозможно.

Как было отмечено выше, типичным для закрытой травмы яв­ляется отсутствие характерной складчатости кожного покрова мо­шонки; поверхность ее визуально напряжена из-за выраженного отека, имеет темно-синий цвет. Кровоизлияние в мошонке рас­пространяется по коже и подкожной клетчатке на половой член, промежность, переднюю брюшную стенку. Боль, как правило, вы­ражена умеренно и по мере рассасывания гематомы, уменьшения размеров мошонки постепенно стихает.

Закрытая травма мошонки. В зависимости от вида поражающего фактора повреждение мошонки может быть закрытым и открытым. Закрытая травма мошонки мирного времени часто имеет характер легкого повреждения. Редко закрытая травма мошонки осложняется гангренозным воспалением с тяжелым клиническим течением. Причиной закрытой травмы чаще всего являются паление с высоты, удар, ушиб или сдаиление мошонки, в результате которых возникает нарушение целости кровеносных сосудов с внутри- и межтканевым кровоизлиянием. К сдавлен и ю мошонки нередко приводит бурно протекающий половой акт. Закрытая травма мошонки проявляется в виде ярко выраженной гематомы, степень выраженности которой зависит от глубины поражения тканей, сосудов и объема излившей­ся крови.

В урологической практике различают поверхностную гематому, возникающую при кровоизлиянии в мясистую оболочку, гематому рыхлой клетчатки и глубокую гематому, расположенную в серозной полости между оболочками яичка (гематоцеле). Глубокая гематома может располагаться как экстра-, так и интравагинально. Скопле­ние крови между оболочками и в мошонке является симптомом повреждения паренхимы яичка и семенного канатика, поэтому глубокую гематому мошонки следует расценивать как один из кли­нических признаков травмы яичка и его сосудов, указывающий на необходимость неотложного оперативного вмешательства.

Травма мошонки и ее органов — часто встречающийся вид по­вреждения мочеполовой системы. Среди травм мочеполовой систе­мы повреждение наружных половых органов занимает второе место, составляя, по нашим данным, 23% наблюдений. Учитывая преоб­ладание (80%) среди пострадавших пациентов молодого и среднего возраста, на который приходится период репродукции, травма ор­ганов мошонки имеет несомненное медико-социальное значение.

Согласно общепризнанной классификации, опубликованной в литературе, травму мошонки и ее органов подразделяют на закры­тую и открытую. Открытое повреждение в зависимости от фактора, вызвавшего травму, бывает резаным, колотым и огнестрельным (пу­левым, осколочным). Закрытая и открытая травма мошонки про­текает как с повреждением ее органов (яичко, придаток, семенной канатик), так и без него. Повреждение органов мошонки нередко сопровождается выпадением, вывихом яичка, разрывом белочной оболочки и травмой семенного канатика.

В мирное время травма мошонки встречается чаще в виде закры­того (тупого) изолированного и комбинированного повреждения. Открытое повреждение мошонки и ее органов происходит главным образом в период боевых действий и, как правило, возникает вслед­ствие огнестрельного ранения. В таких случаях открытая травма сочетается с повреждением уретры, мочевого пузыря, прямой киш­ки, бедра, костей таза. Из опыта советской медицины в Великой Отечественной войне следует, что огнестрельное ранение мошонки составляет от 25 до 30% наблюдений [Шапиро И.Н., I945J.

Нами пролечено более 200 больных с травмой мошонки различ­ного характера, и только у 28 из них имелось открытое поврежде­ние. Открытое повреждение мошонки в мирное время встречается в 6—8 раз реже закрытого и поэтому такого практического значения, как закрытая травма не имеет.

Таким образом, в мирное время чаше наблюдается закрытая (подкожная) травма мошонки и ее органов, на долю которой при­ходится до 30% всех повреждений мочеполовой системы [ЦыбулякГ.Н., 1995) и 0,28 1,451 всех травм (ZcpnickH.etal.. 1990; McAll-ег I.M. et al., 20021 11ривслснные данные, возможно, не полностью отражают реальное положение, поскольку в случае легкой травмы пострадавшие, как правило, не обращаются за медицинской помо­щью и не учитываются медицинской статистикой.

Закрытая (тупая) травма мошонки, по нашим данным, составля­ет почти 80% повреждений этой локализации. Основной причиной закрытого повреждения мошонки и ее органов является избиение, производственная или бытовая травма, занятие спортом [Benchekroun A. et al., 2001; McAllcr l.M. et a!., 2002|.

В мирное время основным (67%) повреждающим фактором при травме мошонки является избиение. Падение промежностью на различные предметы, занятия спортом приводят к травме мошонки значительно реже — в 13—15% наблюдений, велосипедная и мото­циклетная травма встречается только у 3% пострадавших. Ноже­вое и огнестрельное ране­ние как причина открытой травмы органов мошонки в мирное время встречается в 5% наблюдений. Повреж­дение мошонки и ее ор­ганов вследствие бытовой и производственной трав­мы имело место в 10% на­ших наблюдений [Довлатян А.А., Черкасов Ю.В., 2003].

Собственные наблюде­ния показывают, что к сочетанному   повреждению половых органов чаще всего (87%) приводит избиение. Транспорт­ная травма как причина повреждения наружных половых органов встречается относительно редко (12% наблюдений).

Открытое повреждение в зависимости от причины, повлекшей за собой травму мошонки, яичка или придатка, бывает огнестрельной, колото-резаной, рвано-ушибленной, укушенной [Шевцов И.П., 1972]. Резаные и колотые раны в клинической практике наблю­даются значительно реже других видов травмы этой локализации. Практика показывает, что ранение мошонки нередко сопровожда­ется повреждением яичка и семенного канатика. К крайне тяжелым видам повреждения следует отнести травматическую ампутацию мошонки [Семенов В.А., Иглицын Н.М., 1955; Гребенщиков ПС, 1959].

Сроки госпитализации пострадавших в стационар влияют на функциональные результаты лечения травмы органов мошонки. Согласно статистическим данным урологического отделения Мо­сковской городской клинической больницы № 20 в течение пер­вых 2 ч после травмы за медицинской помощью обратились только 15 человек с изолированной травмой наружных половых органов (табл. 5.2). В период до 12 ч после травмы были госпитализирова­ны 98% пациентов с открытой раной половых органов и только 59% с тупой травмой. Приведенные данные указывают на позднюю обращаемость большинства пострадавших с острой травмой на­ружных половых органов в стационары, специализированные по оказанию экстренной хирургической помощи. Большинство (75%) пострадавших с сочетанной травмой органов мошонки госпитали­зированы в нашу клинику между 6 и 12 ч с момента травмы.

Время оказания оперативного пособия пострадавшим с травмой органов мошонки зависит от срока госпитализации таких больных (см. табл. 5.2).

Основной (15% наблюдений) причиной позднего обращения и несвоевременного оказания квалифицированной медицинской помощи больным с повреждением наружных половых органов яв­ляется желание скрыть факт алкогольного опьянения и связанные с ним обстоятельства травмы. Своевременная госпитализация, ран­няя диагностика и усовершенствование тактики лечения больных с травмой органов мошонки позволят улучшить показатель соци­альной адаптации таких пациентов.

Заключение. В практике неотложной урологии травма уретры чаще наблюдается у мужчин трудоспособного возраста. Различают изолированное и сочетанное повреждение мочеиспускательного канала.

Основной причиной изолированной травмы уретры является из­биение и падение на промежность. Сочетанная травма возникает вследствие дорожно-транспортных происшествий и характеризует­ся тяжелым клиническим течением и неблагоприятным прогнозом.

В большинстве наблюдений травма уретры является следствием перелома костей таза. Более 90% таких больных поступают в ста­ционар в состоянии травматического шока. У половины пострадав­ших шок достигает III-IV степени тяжести.

Лечебная тактика при травме мочеиспускательного канала мо­жет быть как консервативной, так и хирургической. Выбор тактики лечения определяется характером повреждения уретры и тяжестью развившихся осложнений. Ушиб промежности, не сопровождаю­щийся нарушением мочеиспускания и выраженной гематомой, в половине наблюдений излечивается консервативно. В лечении неосложненного разрыва мочеиспускательного канала следует шире применять первичный шов уретры. У больных с обширным повреж­дением уретры и тяжелыми осложнениями травмы необходимо экстренное отведение мочи из мочевого пузыря по цистостоме. При частичном разрыве уретры допустимо антеградное проведение дре­нажной трубки (на буже) по мочеиспускательному каналу во время вмешательства на мочевом пузыре.

Хирургическое лечение обширной травмы промежности, ослож­ненной глубоким повреждением стенки уретры, следует осущест­влять в два этапа. После экстренной цистостомии (первый этап) и стихания воспалительного процесса в окружающих тканях боль­ного направляют на амбулаторное долечивание. Хирургическая коррекция рубцового сужения уретры целесообразна не ранее чем через 3 мес после травмы и только в стационаре, имеющем опыт та­ких операций.

Прогноз и клиническое течение изолированной травмы уретры в целом благоприятные. Частота тяжелых осложнений, влияющих на исход травматической болезни, резко возрастает при сочетанной травме уретры и, по нашим наблюдениям, достигает 50%. Леталь­ность у больных с травмой уретры, сочетающейся с тяжелыми по­вреждениями внутренних органов, скелета и черепа, остается ста­бильно высокой (57,1%).

Лечение больных с травмой полового члена следует проводить в соответствии с характером повреждения и развившимися ослож­нениями; Закрытая травма полового члена в большинстве случаев излечивается консервативно. Открытое повреждение требует экс­тренного оперативного вмешательства с целью остановки кровоте­чения и восстановления целости кавернозных тел и уретры.