Травмы половых органов

При проведении антибактериальной терапии следует применять 2—3 препарата разных фармакологических групп. Выраженный эффект наблюдается при одновременном использовании полу­синтетических пенициллинов, цефалоспоринов и фторхинолонов. У больных с осложненной травмой мошонки хорошо себя зареко­мендовали разные комбинации таких антибиотиков, как ампицил­лин, цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин), офлоксацин, ципрофлоксацин и левофлоксацин (таваник). Кроме антибактери­альных препаратов указанных групп, достаточно эффективными являются аминогликозиды и в первую очередь амикацин. Рацио­нально подобранный режим антибактериальной терапии, адекват­ные разовые и суточные дозы препаратов, вводимых внутримышеч­но и внутривенно, быстро купируют острое воспаление в мошонке и ее органах.

Повышению эффективности лечения способствует противо­воспалительная, патогенетическая и инфузионная терапия. В ком­плексном лечении травматического орхоэпидидимита хорошо зарекомендовали себя нестероидные противовоспалительные пре­параты (диклофенак по 5 мл в/м 1 раз в сутки в течение 5—7 дней), пред ни зол он по 5 мг 4 раза в сутки (20 мг). Эти препараты целе­сообразно использовать до полного рассасывания воспалительно­го инфильтрата в мошонке и придатке яичка. Продолжительность противовоспалительной терапии составляет 2—3 нед.

С целью улучшения микроциркуляции в очаге воспаления на­значают трентал (5 мл внутривенно) и гепарин. Гепарин — антикоа­гулянт прямого действия, дает выраженный противовоспалитель­ный эффект, способствует рассасыванию отека в тканях. Препарат вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида в суточной дозе 25 тыс. ЕД.

У больных с гнойной интоксикацией, обусловленной упорным течением орхоэпидидимита, ощутимый клинический эффект на­ступает при проведении 2—3 сеансов лечебного плазмафереза.

Орхоэпидидимит часто осложняется воспалением семенного канатика, однако степень выраженности фуникулита у больных с травмой мошонки разная. Клинически умеренные проявления фуникулита, наблюдаемые после травмы яичка, быстро регресси­руют на фоне антибактериальной терапии. Гнойный фуникулит с выраженным утолщением семенного канатика значительно отя­гощает травму яичка. Клинически он характеризуется упорством течения, резистентностью к антибактериальной терапии и являет­ся одним из показаний к удалению травмированного яичка вме­сте с воспалительно-измененным семенным канатиком. В таких случаях оперативный доступ расширяют и разрез кожи мошонки продлевают вверх, в сторону пахового канала, параллельно пу­партовой связке. Под контролем желобоватого зонда, введенного в поверхностное кольцо пахового канала, производят вскрытие передней стенки последнего. Семенной канатик берут на резино­вую держалку, потягивая за которую выделяют его до глубокого кольца пахового канала. В этом месте семенной канатик дважды перевязывают кетгутом и пересекают над лигатурой. Яичко вместе с семенным канатиком удаляют одним блоком. Целость пахового канала восстанавливают по одному из принятых в хирургии спосо­бов (Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского), укрепляющих его переднюю стенку.

Лечение обширной травмы мошонки, когда оба яичка обнаже­ны и висят на семенных канатиках, включает первичную хирур­гическую обработку, после которой рану покрывают асептической повязкой. По мере стихания воспалительного процесса лоскуты мошонки постепенно растягиваются, плотно охватывая оба яичка. В случае обширного травматического дефекта мошонки на меди­альной поверхности бедра формируют подкожный карман, в кото­рый укладывают оба яичка. Через 2—3 мес после оперативного вме­шательства восстанавливают собственно мошонку, используя для этого ранее подготовленный лоскут кожи бедра.

Таким образом, своевременно выполненное в необходимом объ­еме оперативное вмешательство является профилактикой тяжелых инфекционных осложнений открытой травмы мошонки.

В редких наблюдениях открытая травма мошонки сопровожда­ется истечением мочи из раны вследствие нарушения целости мо­чеиспускательного канала. Такие больные нуждаются в экстренном отводомии мочи с помощью постоянного уретрального катетера иди надлобкового дренирования мочевого пузыря путем троакар-ной или оперативно выполненной цистостомии. Выбор способа дренирования зависит от степени наполнения мочевого пузыря, технических навыков хирурга и общего состояния больного. Более безопасной следует считать оперативно выполненную цистосто-му, практически исключающую случайное повреждение брюшины и петель кишечника.

Клиническое течение открытой травмы мошонки часто ослож­няет орхоэпидидимит с выраженными местными и общими прояв­лениями острого воспаления придатка яичка. У таких больных ярко выражены симптомы гнойной интоксикации: высокая температу­ра тела (39—40°С), озноб, общая слабость, адинамия. В отдельных наблюдениях на фоне проводимой антибактериальной терапии острое воспаление в придатке яичка, нередко гнойное, приобрета­ет торпидное течение и поэтому длительное время клинически не разрешается. В таких случаях следует вовремя ставить показания к оперативному вмешательству. Хирургическая санация очагов гнойного воспаления в придатке яичка позволяет сохранить яичко как функционирующий орган, что имеет практическое значение для лиц репродуктивного возраста.

Целесообразно отметить особенности техники эпидидимэктомии. Из мошоночного доступа яичко с придатком выделяют из окружающих тканей и выводят в рану. Удаление воспалительно из­мененного придатка начинают с выделения семявыносящего про­тока из элементов семенного канатика. Этот этап операции следует выполнять с осторожностью, чтобы не повредить сосуды яичка. Се-мявыносящий проток, отделенный от сосудов и нервов, пересекают несколько ниже поверхностного кольца пахового канала. Прокси­мальный конец протока перевязывают кетгутом и смазывают рас­твором йода. Поскольку головка придатка расположена близко к сосудам, питающим яичко, и соприкасается с ними, выделение придатка целесообразно начать с хвостового отдела. Этот техниче­ский прием позволит избежать повреждния артериальных сосудов и предотвратить развитие атрофии яичка. При таком подходе по мере выделения придатка от хвостового отдела к его головке ве­роятность повреждения отдельных ветвей сосудов яичка незначи­тельная. Для мобилизации придатка удобно использовать ножницы с изогнутыми браншами, с помощью которых острым путем отде­ляют хвостовой отдел от нижнего полюса яичка. Для облегчения выделения придатка потягивают за культю семявыносящего протока, которая непосредственно переходит в хвостовой отдел. По мере приближения к воротам яичка усиливают визуальный контроль, чтобы не повредить сосуды. Отделение тела и головки придатка от яичка осуществляют тупо с помощью влажного марлевого тупфера. Если тело придатка близко прилежит к сосудам яичка, то вначале целесообразно мобилизовать хвостовой отдел и головку. Потяги­вая за хвостовой отдел и головку придатка, тупо отделяют тело от яичка, не повреждая сосуды. Для предупреждения развития воспа­лительного инфильтрата в мошонке необходимо полностью иссечь оболочки яичка. Опыт показывает, что оболочки яичка являются источником реактивного воспаления вокруг яичка, для устранения которого возникает необходимость в повторном вмешательстве. Яичко, оставшееся после удаления придатка, как бы повисает на сосудах и нервах семенного канатика. Благоприятное течение по­слеоперационного периода во многом зависит от скрупулезно вы­полненного гемостаза в зоне всего оперативного вмешательства. Яичко укладывают в мошонку, обращая внимание на отсутствие перекрута семенного канатика. Полость мошонки дренируют дву­мя резиновыми выпускниками или силиконовой трубкой. Края операционной раны послойно ушивают узловыми швами, лучше с использованием хромированного кетгута. Кожные швы завязы­вают на марлевом валике, смоченном в спирте. Швы закрывают асептическими салфетками, мошонке придают возвышенное поло­жение с помощью суспензория.

Открытая травма мошонки. Такое повреждение сопровождается поражением глубоких ее слоев и частым повреждением яичка. Кли­нически открытая травма проявляется значительным увеличением мошонки из-за обилия сгустков крови в межмышечном простран­стве и вокруг собственной влагалищной оболочки яичка. Открыто­му повреждению мошонки часто сопутствует травма влагалищной оболочки яичка, которое визуально идентифицируют в ране по бе­лочной оболочке. Комбинированная травма мошонки с поврежде­нием полового члена, уретры, тазовых органов в значительной мере осложняет клиническое течение травматической болезни и удлиня­ет период выздоровления пострадавшего.

Рана мошонки в зависимости от вида травмирующего фактора бывает рваной, рвано-ушибленной, резаной или огнестрельной. Клиническое течение раневого процесса в стенке мошонки в зна­чительной мере определяется обилием мышечных и эластических волокон, плотным сращением кожи с мясистой оболочкой, наличи­ем густой сети кровеносных и лимфатических сосудов. Под воздей­ствием травмирующего фактора края раны мошонки резко сокра­щаются и вворачиваются вовнутрь. Повреждение сосудов приводит к массивному кровоизлиянию с пропитыванием кровью мышечной ткани, межмышечного пространства, что сопровождается расслое­нием и выраженным утолщением стенки мошонки. Излившаяся кровь в большом количестве накапливается в полости мошонки, образуя глубокую гематому вокруг яичка. Если учесть, что открытая рана нередко сопровождается повреждением яичка и его сосудов, становится вполне объяснимым выраженное увеличение травмиро­ванной половины мошонки. Своевременно оказанная квалифици­рованная медицинская помощь способствует благоприятному кли­ническому течению при изолированной травме мошонки, однако в отдельных случаях наблюдают агрессивное течение вследствие инфицирования гематомы и обширного нагноения в мошонке. Гнойный процесс, переходящий во флегмонозное воспаление, распространяется по клетчатке на половой член, промежность и перед­нюю брюшную стенку, усугубляя тяжесть травмы. Общее состояние больных тяжелое, в клинической картине травматической болезни быстро нарастают симптомы гнойной интоксикации: высокая тем­пература тела (39-40 °С), озноб, обильное потоотделение, головная боль, частый пульс (100-120 в минуту), артериальная гипотензия. Оперативное вмешательство, произведенное с опозданием, мо­жет не предотвратить дальнейшее развитие септического процесса и полиорганной недостаточности с летальным исходом.

Лечение пострадавших с открытой раной мошонки хирургиче­ское и должно проводиться экстренно. Гемостаз, иссечение некро­тических тканей, удаление сгустков крови — основные этапы опе­рации при неосложненной травме мошонки. Гематому вскрывают широко, удаляют все сгустки и жидкую кровь, рану орошают 0,02% раствором хлоргексидина и дренируют.

Открытую травму часто осложняет пролапс яичка, в таких слу­чаях его визуально идентифицируют по белочной оболочке между краями раны мошонки. Выпавшее в рану яичко тщательно осма­тривают и убеждаются в отсутствии разрыва белочной оболочки. Яичко укладывают в полость мошонки так, чтобы избежать пере-крута элементов семенного канатика. Мошонку дренируют сили­коновой трубкой или резиновым выпускником, края раны сближа­ют отдельными швами. С целью устранения травматического отека и профилактики послеоперационного эпидидимита мошонке при­дают возвышенное положение с помощью туго наложенной повяз­ки или суспензория.

Травма яичка имеет разные клинико-анатомические формы. К повреждению легкой степени относят ушиб яичка и его придат­ка, при котором наблюдается очаговое кровоизлияние в паренхиме и соединительнотканной строме с образованием небольших гема­том. Выраженное расстройство кровообращения в яичке и придат­ке ведет к глубоким структурным изменениям, следствием которых является нарушение синтеза тестостерона и сперматогенеза. Не­редко в отдаленном периоде после ушиба мошонки обследование пациента выявляет резкое уменьшение (атрофию) яичка.

Больные с ушибом яичка отмечают сильную боль в мошонке, которая в отдельных случаях сопровождается признаками трав­ матического шока. Пальпация мошонки определяет увеличенное в объеме яичко плотной консистенции. Ультразвуковое исследо­вание обнаруживает между листками собственной оболочки яичка реактивный выпот, что является характерным признаком травмы паренхимы яичка. В последующие сутки после травмы постепенно развивается клиническая картина реактивного орхоэпидидимита, который при своевременно начатом консервативном лечении бы­стро разрешается.

К тяжелым формам закрытой травмы мошонки следует отнести разрыв белочной оболочки (одиночный и множественный) с кро­воизлиянием между оболочками яичка (гематоцеле) и вокруг них, а также размозжение его паренхимы. Деструктивная форма трав­мы яичка и его придатка сопровождается тяжелой клинической симптоматикой. Больные отмечают интенсивную боль, тошноту и рвоту. Кожные покровы бледные, покрыты потом, артериальное давление снижено (100/60 мм рт. ст. и ниже), пульс частый, слабого наполнения (100—120 в минуту). Ярко выраженные симптомы трав­матического шока сопровождаются резким ухудшением состояния больного. Отсутствие комплекса реанимационных мероприятий приводит к летальному исходу.

Таким образом, к симптомам, указывающим на разрыв яичка, следует отнести интенсивную боль, клинические признаки травма­тического шока, выраженные в разной степени, и наличие глубокой гематомы. Этот симптомокомплекс имеет практическое значение, поскольку позволяет заподозрить разрыв яичка на фоне обширной гематомы мошонки.

Необходимо подчеркнуть, что при сочетанной травме мошонки болевой шок чаще является следствием разрыва тазового кольца, мочевого пузыря, прямой кишки или других органов. Из изло­женного следует важный в практическом отношении вывод о том, что при закрытой травме мошонки с выраженным болевым син­дромом необходимо шире ставить показания к операции. Только ревизия мошонки, удаление излившейся крови и сгустков, осмотр яичка и семенного канатика позволяют предотвратить тяжелые по­следствия травмы. Характер оперативного вмешательства в таких случаях соответствует таковому при открытой травме органов мо­шонки и определяется особенностями выявленных повреждений. Вскрытая с опозданием глубокая гематома мошонки опасна из-за ее негативного воздействия на яичко и придаток, сосуды семенно­го канатика, которое проявляется в будущем снижением репродук­тивной функции.

Восстановлению структуры и функции травмированного яич­ка способствуют хорошее кровоснабжение мошонки и ее органов, щадящая техника самой операции. Оперативное вмешательство, произведенное своевременно, тщательный гемостаз при иссечении оболочек яичка и хорошее дренирование мошонки обеспечивают благоприятное клиническое течение травмы в послеоперационном периоде. Практика подтверждает существующее в литературе мне­ние о том, что органосохраняющая операция на поврежденном яич­ке в большинстве наблюдений приводит к хорошему отдаленному результату.