Травмы половых органов

Как показывают наблюдения, органосохраняющие операции типа ушивания разрыва паренхимы, резекции (ампутации) сегмен­та почки с нефростомией в хирургическом лечении травмы почки используют у 40—50% пострадавших.

Ушивание поврежденного сегмента почки целесообразно при неглубоких разрывах, не сопровождающихся интенсивным кро­вотечением. Гемостатические швы, используемые для восстанов­ления целости паренхимы и остановки кровотечения, укрепляют размятой мышцей или жировой тканью. У 20—25% больных целость почки восстанавливают гемостатическими швами, используемыми в почечной хирургии; к резекции травмированного сегмента поч­ки (плоскостная, клиновидная) прибегают редко (3—4%). Следует подчеркнуть, что при сложной почечной травме, разрыве, прони­кающем в полостную систему почки, и сомнениях в надежности произведенного гемостаза оперативное вмешательство необходимо завершить нефростомией.

Дренирование почки силиконовой трубкой с широким просве­том позволяет предупредить вторичное кровотечение, тампонаду почечной лоханки сгустками крови, затекание мочи в паранефральную клетчатку и развитие гнойного пиелонефрита. Нефростомия обеспечивает адекватный отток мочи, поддерживает стабильно низкое внутрилоханочное давление и уменьшает риск кровотечения в послеоперационном периоде. Неотложные ситуации, требующие дренирования травмированной почки по нефростоме, как показы-ает опыт, возникают в 5% наблюдений. Хирургическое лечение при легкой почечной травме сводится вскрытию и удалению околопочечной гематомы, декапсуляции очки и дренированию операционной раны.

Приводим наблюдения.

1.  Больной С, 32 лет. Жалобы на боль в пояснице справа, примесь крови в моче. Травма поясничной области имела место за 6 ч до поступления больного в стационар. Состояние больного средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 90 в минуту, АД 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье, перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечни­ка прослушивается отчетливо. Симптом Пастернацкого резко выражен. Уровень гемоглобина 133 г/л, показатель гематокрита 0,37%, Содержание билирубина, креатинина, альбумина в крови в пределах нормы. При ми­кроскопическом исследовании осадка мочи обнаружены эритроциты — 100 клеток в поле зрения.

При ультразвуковом исследовании почка не увеличена, контуры ров­ные, четкие; подвижность ограничена, выявлены угол шеи не и повышенная эхогенность паренхимы. По контуру верхнего сегмента почки определяется скопление жидкости. По данным экскреторной урографии, подвижность правой почки ограничена, контуры почки и поясничной мышцы размы­тые, контрастирование чашек и лоханки замедлено, затекания рентгено­контрастного вещества за пределы полостной системы почки не выявлено. Чашечно-лоханочная система и функция левой почки без особенностей. Диагноз: травма правой почки, забрюшинная гематома.

Во время операции выявлено наличие гематомы в околопочечном про­странстве, целость почки не нарушена. Рана очищена от сгустков крови, пропитанная кровью жировая клетчатка полностью иссечена. Дренирова­ние забрюшинного пространства силиконовыми трубками. Осложнений во время операции и после нее не было.

2. Больная Н., 46 лет, поступила в стационар через 1 сут после травмы. Диагноз: травма левой почки, гематома; сотрясение головного мозга. От оперативного вмешательства вначале больная отказалась. Позже в ходе операции выявлены неглубокий разрыв почечной паренхимы, признаки состоявшегося кровотечения (паранефрал ьная гематома). Удалены сгустки крови, вмешательство завершено санацией операционной раны и дренированием забрюшинного пространства. Наступило выздоровление.

Нефрэктомию следует осуществлять и в тех случаях, когда в ходе операции обнаруживаете и мгеитно текущее заболевание почки, осложненное раврывом паренхимы. Как уже было отмечено, у от­дельных больных травма способствует выявлению такой почечной патологии, как гидронефроз, рак и туберкулез почки.

Опыт показывает, что многие больные, перенесшие травму вну­тренних органов, обращаются за медицинской помощью с большим опозданием, когда в клинической картине травматической болез­ни начинают проявляться симптомы гнойной интоксикации.

Гнойный пиелонефрит, абсцесс паранефральной клетчатки не­редко осложняют клиническое течение травмы почки и при от­сутствии адекватного лечения обусловливают развитие септиче­ской пневмонии, энцефалопатии, коагулопатии. Произведенная своевременно нефрэктомия и последующая антибактериальная терапия быстро устраняют развивающиеся септические ослож­нения у таких больных и предупреждают наступление летального исхода.

В приведенных ниже наблюдениях благодаря нефрэктомии у больных с гнойным пиелонефритом травмированной почки на­ступило выздоровление.

Больной М., 60 лет, поступил в стационар через 2 сут после травмы. Экскреторная урография и ультразвуковое исследование показали наличие глубокого разрыва почечной паренхимы, проникающего в чашки и лохан­ку, и обширной забрюшинной гематомы. От оперативного вмешательства больной воздерживался. На фоне нараставших симптомов гнойной интоксикации отмечено значительное ухудшение общего состояния, вынудив-se больного согласиться на операцию. Во время операции выявлен раз-1в правой почки и почечной лоханки с затеканием мочи в околопочечное ггранство. На поверхности почки под фиброзной капсулой множество фокусов гнойного воспаления разной величины (апостемы и карбункулы). Произведена нефрэктомия. Вместе с гнойной почкой удалена флегмоноз-но измененная жировая клетчатка. Осложнений в послеоперационном пе­риоде не было. Наступило выздоровление.

Больная А., 18 лет, поступила в стационар на 4-е сутки после травмы. В анамнезе ушиб поясничной области; постепенно стали выявляться сим­птомы гнойного паранефрита и пиелонефрита травмированной почки. Ка­тетеризация мочеточника и антибактериальная терапия не дали желаемого эффекта, нарастали признаки гнойной интоксикации.

Во время операции выявлено гнойное расплавление почечной парен­химы; произведена нефрэктомия. В послеоперационном периоде прове­дена антибактериальная и детоксикационная терапия, наступило выздо­ровление.

Удаление травмированной почки необходимо в следующих си­туациях:

• при размозжении почки, разрыве почечной паренхимы тяже­лой степени;
• при повреждении сосудистой ножки;
• при продолжающемся, несмотря на ушивание разрыва парен­химы, почечном кровотечении;
• при ранении и глубоком разрыве почечной ткани, локализо­ванном вблизи почечного синуса, когда обеспечение гемоста­за невозможно;
• при разрыве почки, осложненном iмойным пиелонефритом

Характер оперативных вмешательств, произведенных нами, от­ражает тяжесть почечной травмы и развившихся осложнений и со­временных условиях (табл. Ill; 1.12; 1.13; 1.14).

Практика показывает, что в большинстве наблюдений только в ходе оперативного вмешательства на травмированной почке воз­можно окончательно определить необходимый объем операции. Высокая частота (до 75%) радикальных операций свидетельствует о глубине почечной травмы и об опасности для жизни возникших осложнений, которые могут привести к летальному исходу.

Основным показанием к удалению травмированной почки сле­дует считать размозжение паренхимы, ножевое и огнестрельное ра­нение, травму магистральных почечных сосудов.

Нефрэктомию чаще приходиться производить у пострадавших с множественными и глубокими разрывами паренхимы и лоханки, тем более в тех случаях, когда имеет место повреждение почечного синуса. Поражение охватывает паренхиму как минимум 2 почечных сегментов. Обширная травма почки сопровождается обильным кро­вотечением, которое продолжается во время операции и приводит к массивной кро во потере и глубокой анемии. Такая травма из-за своей локализации всегда таит в себе опасность рецидива почечно­го кровотечения после органосохраняющих вмешательств, что не­редко приводит к летальному исходу.

Таким образом, наиболее весомым показанием к удалению трав­мированной почки следует считать глубокое повреждение ее парен­химы, осложненное упорным кровотечением, купирование кото­рого в ходе оперативного вмешательства не всегда представляется возможным.

Оперативные вмешательства на почке при сочетанной травме

Особенности гистологических изменений почечной ткани, вы­явленные при разной по виду и тяжести почечной травме, позволя­ют сформулировать следующие положения.

• Вид, локализация, площадь и глубина повреждения почки являются факторами, определяющими развитие всей гаммы морфологических изменений в почечной паренхиме.

• В ранние сроки независимо от вида травмы доминирующими являются расстройства микроциркуляции.

• При давности травмы почки, превышающей 12 ч, в микроско­пической картине превалируют воспалительные изменения, степень выраженности которых зависит от тяжести механиче­ского повреждения почечной ткани.
• При тяжелых механических повреждениях почки уменьша­ются сроки возникновения воспалительной реакции, резко возрастает степень ее тяжести.
• Если раневой канал проходит через сосудистую ножку, то в гистологической картине преобладают явления ишемии по­чечной ткани, более интенсивные при повреждении почеч­ной артерии.
• В неповрежденной почечной ткани систематически про­слеживаются дистрофические и некротические изменения
•  Сохранение почки становится проблематичным при обшир­ных механических поражениях большой давности, которые приводят к значительной по площади функциональной не­состоятельности почечной ткани вокруг зоны повреждения и воспаления.

В свете изложенного выше, подход к хирургическому лечению больных с травмой почки не может быть однозначным. Одни уро­логи расширяют показания к органосохраняющим операциям и выполняют их даже при множественных повреждениях почки [Ефименко Н.А. и др., 1999; Мазин В.В., 1973]. Нефрэктомия, по мнению указанных авторов, должна осуществляться только в экс­тремальных ситуациях: при размозжении и отрыве почки от сосу­дистой ножки.

Большинство урологов органосохраняющие операции выполня­ют в основном при почечной травме групп 2—3 и в отдельных слу­чаях группы 4 по классификации НА. Лопаткина [Лопаткин Н.А., 1998; Сергиенко Н.Ф. и др., 1998; Тиктинский О.Л., Тиктин­ский Н.О., 2002; Meng. M.V. et al., 1999]. Показания к органосохра-няющей операции должны быть расширены у пострадавших с трав­мой единственной почки и функциональной несостоятельностью контралатеральной почки.

Опыт лечения травмы почки позволил нам определить показа­ния к нефрэктомии.