Травмы половых органов

В диагностике травмы мочеточника применяют экскреторную урографию, катетеризацию и уретеропиелографию, эхосканирование и хромоцистоскопию. Экскреторная урография выявляет нарушение уродинамики, затекание ренттеноконтрастного веще­ства вокруг мочеточника. Эхосканирование позволяет обнаружить жидкость в забрюшинном пространстве (урогематома). Отсутствие выделения индигокармина из устья на стороне повреждения усили­вает подозрение на травму мочеточника. Клинически достоверны­ми методами исследования считают катетеризацию и ретроградную уретеропиелографию, которые не только подтверждают наличие травмы, но и уточняют уровень и характер повреждения мочеточ­ника [Kawashima A. et al., 1997]. Рентгенологические и эндоскопи­ческие методы исследования допустимы при отсутствии признаков нарушения системной гемодинамики, травматического и геморра­гического шока. Ультразвуковое исследование почек, забрюшинного пространства, брюшной полости и мочевого пузыря обязательно у всех пострадавших этой категории.

Данные литературы и собственный опыт показывают, что на эта­пе обследования и подготовки больного к операции травма мочеточ­ника диагностируется редко. Z. Dobrowolski и соавт. (2002) ранение мочеточника в 23% наблюдений выявили во время оперативного вмешательства, объясняя это трудностью диагностики травмы этой локализации. Принимая во внимание тяжесть состояния больных, сочетанный характер повреждения с частым поражением органов брюшной полости и таза, выявление травмы мочеточника во время экстренной лапаротомии не является редкостью. Следовательно, даже при незначительных симптомах, вызывающих подозрение на травму мочеточника, необходима целенаправленная ревизия в зоне предполагаемого повреждения.

Подробнее

Лечение. У подавляющего большинства больных поврежде­ние мочеточника является показанием к хирургическому лечению (Вайнберг З.С., 1997; Лопаткин НА., 1998; Тиктинский (ЭЛ., Тик­тинский И.О., 2002; Ghali AM et al., 1999; Dobrowolski Z. et al., 2002]. Только незначительный по протяженности разрыв допускает лечебную катетеризацию мочеточника с помощью катетерастента, который обеспечивает адекватный отток мочи из почки и заживле­ние возникшего дефекта.

Выбор метода операции зависит от характера и уровня повреж­дения мочеточника. При незначительном повреждении достаточно ушить обнаруженный дефект его стенки на катетере. В случае обширного разрыва или отрыва мочеточника для восстановления целости мочевого тракта следует выполнить уретероуретероанастомоз конец в конец. Для профилактики несостоятельности соустья в просвет мочеточника устанавливают катетер-стент, обеспечивающий отток мочи из почки в мочевой пузырь и благоприятное течение раневого процесса. У пострадавших с травмой прилоханочного отдела моче­точника и почки оперативное вмешательство необходимо завершить отведением мочи по нефростоме. При значительном по протяжен­ности травматическом дефекте мочеточника, не позволяющем вос­становить естественный путь оттока мочи из почки, целесообразно прибегнуть к нефрэктомии. Когда сохранение почки, пострадавшей вследствие обширной травмы мочеточника, невозможно, следует удостовериться в функциональной состоятельности контралатеральной почки. Если травма выявлена с опозданием, оперативное вмешательство лучше осуществлять из внебрюш и н ного доступа, по­зволяющего выполнить широкую ревизию, восстановить проходи­мость мочеточника и при необходимости дренировать почку.

Травма мочеточника относится к наиболее редким повреждени­ям органов мочеполовой системы [Pokuta P. et ah, 1999]. Это под­тверждается данными литературы, согласно которым травма моче­точника представлена единичными наблюдениями. На долю этой локализации приходится всего 0,5% наблюдений травмы органов мочеполовой системы. Редкость повреждения объясняется осо­бенностями анатомическою строения и топографии мочеточника. Подвижность, легкая смсишсмость, малый диаметр просвета и хо­рошая защищенность органа поясничными мышиами, крылом под­вздошной кости, передней брюшной стенкой и органами брюшной полости делают мочеточник малоуязвимым при различном повреж­дающем воздействии. Подавляющее большинство (85—90%) наблю­дений травмы мочеточника приходится на огнестрельное ранение, которое почти в 100% случаев представляет собой сочетайное по­вреждение (Шпиленя Е.С. и др., 1998; Кесс С . Смит КС, 2001].

Травма мочеточника бывает открытой, закрытой, изолированной и сочетанной, вне- и внутрибрюшинной. По виду ранящего предме­та открытую травму мочеточника подразделяют на резаное, колотое и огнестрельное повреждение. Огнестрельное повреждение может быть вызвано как пулевым, так и осколочным ранением. Среди ог­нестрельной травмы мочеточника наиболее часто встречается оско­лочное ранение [Тйктинский О.Л., Тйктинский Н.О., 2002]. При тупой травме возможен разрыв в месте отхождения мочеточника от лоханки или в области мочепузырного треугольника [Кесс А.С, Смит К.С.,2001|.

Клиническая картина и диагностика. Специфические симптомы травмы мочеточника, по мнению большинства урологов, отсутствуют [Вайнберг З.С, 1997, 2006; Лопаткин Н.А., 1998; Тйктинский О Л., Тйктинский Н.О., 2002; Шпиленя Е.С, Харитонов Н.Н., 1999; Ghali А.М. et al., 1999]. Травма мочеточника клинически проявляется бо­лью разной интенсивности в поясничной области и в нижних от­делах живота, иногда гематурией. Цвет мочи при полном разрыве и отрыве мочеточника обычный, при микроскопическом исследова­нии осадка мочи выявляют эритроциты. М.Н. Жукова и соавт. (1965) к достоверному признаку открытой травмы мочеточника относят выделение мочи из раны. В сомнительных случаях внутривенно вводят 5 мл индигокармина, окрашивание отделяемого из раны в синий цвет является доказательством присутствия мочи.

Огнестрельное ранение мочеточника в 85—92% наблюдений со­четается с травмой костей таза, позвоночника или органов брюш­ной полости. Этим объясняется, что при ранении мочеточника в клинической картине травматической болезни доминируют сим­птомы повреждения органов брюшной полости [Шпиленя Е.С., Харитонов Н.Н., 1999; Шпиленя Е.С., 2000; Medina D. et al., 1998].

По мере увеличения давности травмы боль в поясничной обла­сти и в проекции мочеточника нарастает, отмечается повышение температуры тела, появляются и постепенно нарастают признаки затекания мочи в забрюшинное пространство (Вайнберг 3.С.,1997, 2006; Лопаткин 11. V, 1998], Мочевая инфильтрация сопровождает­ся развитием паранефрита и флегмонозного воспаления жировой клетчатки, которое проявляется симптомами раздражения брюши­ны (тошнота, рвота, гастростаз, парез кишечника) и признаками гнойной интоксикации (лихорадка, озноб, потливость).

В ряде наблюдений сочетанной почечной травмы и костей ске­лета из-за возникших урологических осложнений на первый план нередко выступает повреждение почки. Клиническое предвидение потенциально опасных осложнений почечной травмы и оценка тя­жести состояния больных в большинстве таких наблюдений ука­зывают на необходимость неотложной люмботомии. Сочетанное повреждение почки и опорно-двигательного аппарата допускает выполнение операции на костях в более гкндние сроки, когда на­ступит нефрэктомия жизненно важных функций организма и общего состояния больных.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что поэтапное хирургическое лечение множественного повреждения следует применять при со­четанной травме почки, костей скелета и черепа.

Заключение. Большинство больных с изолированной и соче­танной травмой почки могут быть излечены без оперативного вме­шательства. Постоянный контроль за клиническим течением трав­матической болезни, многократные исследования крови и мочи, ультразвуковое мониторное наблюдение способствуют выявлению и своевременному устранению возникших осложнений. Необхо­димость в хирургическом лечении возникает у 17—20% больных с травмой почки.

Выбор метода оперативного вмешательства при травме почки должен определяться характером повреждения почечной паренхи­мы, внутренних органов, костей скелета, головного мозга и тяже­стью развившихся осложнений.

Нефрэктомию следует осуществлять при обширном травмати­ческом повреждении почки, продолжающемся паренхиматозном кровотечении, гнойном пиелонефрите и паранефрите. Нефрэк­томия является необходимым оперативным вмешательством при травме почки, осложненной профузным кровотечением и глубо­кой анемией, обусловившими тяжелое состояние больного.

Вопрос о допустимости сохранения поврежденной почки следу­ет решать с учетом клинического течения травматической болезни и развившихся осложнений, данных лабораторного и инструмен­тального исследований. Большое значение в правильной оценке неотложной ситуации и выборе адекватного объема операции име­ет опыт специалиста, позволяющий предвидеть развитие опасных для жизни осложнений, тяжесть которых во многом определяется характером почечной травмы.

Одномоментные оперативные вмешательства оправдывают себя в основном при травме почки, сочетающейся с повреждением ор­ганов брюшной полости. Двухэтапиые оперативные вмешательства допустимы у больных с повреждением почки и костей скелета или сопутствующей черепно-мозговой травмой. При угрожающем по­чечном кровотечении оперативное вмешательство на черепе и ко­стях скелета следует осуществлять вторым этапом, после устране­ния источника геморрагии и стабилизации гемодинамических по­казателей.

Дифференцированный подход к клиническому ведению по­страдавших с различными видами травмы почки способствует по­вышению эффективности лечения и выживаемости больных этой категории.

Таким образом, дифференцированный подход к тактике лече­ния больных с почечной травмой, основанный на данных клини­ческого, лабораторного и инструментального исследования, и опыт специалиста существенно улучшают жизненный прогноз у больных этой категории.

Одномоментные операции в разных комбинациях выполняют на почке, селезенке, печени, кишечнике, поджелудочной железе. В зависимости от локализации и характера повреждения органов брюшной полости оперативные вмешательства могут быть разными. Наиболее часто у больных с травмой брюшной полости выполняют спленэктомию, восстанавливают целость печени, поджелудочной железы, ушивают дефект поврежденной кишки или резецируют ее.

Практика показывает,  брюшной полости нередко со­провождается повреждением почки, клинически протекающим ла­тентно. Отсутствия рентгенологических, ультразвуковых и клини­ческих признаков почечной травмы нслостаточио для исключения повреждения. Тщательная ревизия брюшной полости и забрюшин­ного пространства позволяет в ряде наблюдений выявить разрыв или ранение почки.

В приведенном ниже наблюдении не распознанное в ходе лаларотомин повреждение почки привело к необходимости повторного оперативного вмешательства.

Больной 19 лет, поступил с проникающим ножевым ранением брюшной полости. При экстренной лапаротомии выявлено и устранено ра­нение печени и двенадцатиперстной кишки. Ревизию забрюшинного про­странства не проводили, так как отсутствовали симптомы ранения почки. В послеоперационном периоде стали беспокоить боль в пояснице и правых отделах живота, повышение температуры тела (38 С), в моче обнаружены эритроциты.

Возникло подозрение на ранение почки. Поданным экскреторной урографии, контур правой поясничной мышцы не дифференцируется, обшир­ная гомогенная тень наслаивается на правую почку, рент ген о контрастное вещество затекает за контур почки; чашечно-лоханочная система и функ­ция левой почки нормальные.

Во время операции (люмботомия) обнаружены глубоко проникающее ножевое ранение в области ворот почки и обширная забрюшинная гемато­ма. Учитывая особенности топографии раневого канала, недостаточную эф­фективность гемостаза и высокий риск рецидива кровотечения из повреж­денной почки, сочли необходимым выполнить нефрэктомию. Послеопера­ционный период протекал без осложнений. Наступило выздоровление.

Как видно из приведенного наблюдения, ножевое ранение в области правого подреберья привело к острой травме печени, две­надцатиперстной кишки и почки. В ходе лаларотомии, учитывая агрессию повреждающего фактора и близкое расположение ранево­го канала к почке, необходимо было выполнить тщательную ревизию забрюшинного пространства. Это позволило бы распознать травму почки в ходе первой операции и провести хирургическое лечение в один этап из чрезбрюшинного доступа.