Травмы половых органов

Консервативное лечение. При тупой травме почки необходи­мо соблюдение строгого постельного режима в течение 10—15 сут. В первые сутки после травмы следует прикладывать холод (пузырь со льдом) на поясничную область. Медикаментозное лечение долж­но быть комплексным и включать применение болеутоляющих средств и спазмолитиков (баралгин, спазмалгон, но-шпа), гемостатических средств, антибактериальных препаратов широкого спек­тра действия. При интенсивной боли назначают наркотические анальгетики (промедол и др.)

Антибактериальная терапия необходима для профилактики гнойно-воспалительных осложнений травмы почки и забрюшинного пространства. При парентеральном введении антибактери­альные препараты разной фармакологической направленности, хо­рошо сочетающиеся между собой, обеспечивают терапевтическую концентрацию химиопрепаратов в крови, моче и очаге поражения,

эффективно подавляют рост и размножение бактерий. Выражен­ный терапевтический эффект при лечении больных с гнойными осложнениями травмы почки наблюдается после внутривенного введения антибактериальных препаратов (капельно и струйно). По­ловину суточной дозы антибиотиков вводят внутримышечно. При лечении больных с травмой почки широко используют терапевти­ческие комбинации, состоящие из полусинтетических пеницилли-нов (ампициллин, амоксиклав и др.), фторхинолонов [офлоксацин (таривид). левофлоксацин (таваник), ципрофлоксацин (циплокс) и др.|, цефалоспоринов III-IV поколения [цефотаксим (клафоран), цефтриаксон (роцефин) и др.]. Не утратили своего практического значения аминогликоэиды (амикацин, тобрамицин, гентамицин и др.). которые в сочетании с полусинтетическими пенициллинами быстро купируют клинические проявления острого пиелонефрита и паранефрита.

Антибиотики назначают в разных комбинациях; разовые и су­точные дозы, способ введения препаратов определяются видом и особенностями клинического течения почечной травмы.

Выраженные симптомы гнойной интоксикации [озноб, высокая температура тела (38—39 °С), потливость делают необходимым уси­ление режима антибактериальной терапии. С этой целью дополни­тельно используют растворы метронидазола (100 мл 3 раза в сутки) и днокс иди на (20 мл 2 раза в сутки), предназначенные для внутри­венного введения.

Агрессивное течение гнойного пиелонефрита оправдывает при­менение карбапенемов: имипенем (тиенам) внутривенно в дозе 0,25 г 4 раза в сутки. Антибиотики этой фармакологической группы, согласно общепринятому мнению, обладают сверхшироким спек­тром активности, их назначают, когда другие антибактериальные препараты малоэффективны, и при септических осложнениях.

При ушибе и разрыве почечной паренхимы в пределах 1—2 сег­ментов без проникновения в чашечно-лоханочную систему функ­ция почки восстанавливается в течение 1 мес [Иванов С.А., 1999]. Разрыв паренхимы с нарушением целости чашечно-лоханочной си­стемы сопровождается частичной утратой функции травмирован­ной почки независимо от объема повреждения.

Поданным А.А.М. Кувайдера (2002), снижение функции почки через I год после травмы отмечено у 47,6% травмированных, в том ~е у 64,1% после консервативного и у 7,9% после хирургическо-ечения. Репарация травмированной почечной паренхимы за-ршается к 1,5-2 годам после консервативного и к 4—6 мес после ирургического лечения.

Частым осложнением перенесенной почечной травмы является пиелонефрит, наблюдающийся у 72,8% больных после консерва­тивного и у 36,0% — после хирургического лечения. Образование камней в травмированной почке обнаруживается в течение 2 лет у 12,6% больных после консервативного и 3,5% после хирургиче­ского лечения. В 8% наблюдений развивается посттравматический индуративный паранефрит.

Как и следовало ожидать, число осложнений после сочетанной травмы почки остается высоким и достигает, по данным литерату­ры, 35-83%.

Травмы почки нередко заканчивается летальным исходом. Подан­ным Т.Е. Madiba и соавт. (2002), изолированная травма почки при­водит к летальному исходу в 21% наблюдений, а сочетанная —в 29%.

Результаты лечения больных с травмой почки показывают, что поврежденная почечная паренхима в большинстве наблюдений заживает на фоне консервативной терапии 11очти у 90% больных с изолированной травмой почки и у 70% с травмой почки, соче­тающейся с повреждением других органов, клиническое излече­ние достигается без оперативного вмешательства. В подавляющем большинстве наблюдений, в которых излечение наступает без оперативного вмешательства, имеет место ушиб почки. Даже по­верхностные разрывы паренхимы, расположенные субкапсулярно, заживают спонтанно на фоне консервативной терапии. Активно-выжидательная лечебная тактика допустима при умеренно выра­женной, не нарастающей в динамике околопочечной гематоме, от­сутствии профузной гематурии, симптомов внутреннего кровотече­ния и удовлетворительном состоянии больного.

Оперативное вмешательство на травмированной почке может быть органосохраняющим или заканчиваться нефрэктомией. Вы­бор объема оперативного вмешательства должен определяться характером повреждения почки и тяжестью возникших ослож­нений.

Большинство авторов в своих работах настаивают на целесоо­бразности органосохраняюшей операции у больных с травмой поч-ки[СергиенкоН.Ф.,ДолгополовС.В . 1990; Вайнберг З.С, 1997; Ло­паткин НА, 1998; Сергиенко Н.Ф. и др., 1998; Сорока И.В., 2002; Тйктинский СЛ., Тйктинский Н.О., 2002;Долинин ВА, Бисенков Н.П., 2005; Meng M.V. et al., 1999]. Следует согласиться с мнени­ем авторов, которые рекомендуют выполнять органосохраняющие операции только в тех случаях, когда травмированная почка не яв­ляется угрозой для жизни больного.

Не вызывает сомнений, что органосохраняющая операция долж­на осуществляться прежде всего при травме единственной почки. В случаях тяжелой травмы с размозжением паренхимы и возник­шими осложнениями следует произвести нефрэктомию, так как сохранение такой почки приводит к гибели больного. Оперативное вмешательство на травмированной почке должно сопровождаться юлным иссечением жировой клетчатки, тщательным гемостазом адекватным дренированием забрюшинного пространства.

Статистические данные, приводимые многими авторами, показывают, что нефрэктомия в лечении таких больных использует-1 часто, составляя 70% всех операций при травме почки [Шпиле-ня Е.С, Петров СБ  1997; Федоров В.В.и др., 2001; Шугаев А.И.,

Хамзин Л.Г., 2001; Nash Р.к et al., 1995; GoffCD., Collin G.R., 1998; Dobrowolski Z. et al., 2002; Wessells II et al., 2003].

Нефрэктомия становится необходимой в случаях размозжения паренхимы, отрыва почки от сосудистой ножки, продолжающего­ся кровотечения» нестабильной гемодинамики, гнойно-деструк­тивного пиелонефрита [Лопаткин НА., 1998; Ефименко Н.А. и др., 1999; Сорока 11 В., 2002; Dobmwoltki /. et al., 2002].

На результат мнения закрытой травмы влияют степень повреж­дения почечной паренхимы, вид сопутствующей травмы других органов, тяжесть рвмнншичея осложнений и, наконец, тактика лечения. В раннем поеттраимлгнческом периоде осложнения чаще всего представлены рсцилииным кровотечением и прогрессирова-нием шока М фименко Н.А, и др., 1999]. Нагноение околопочечной гематомы а отсутствии адекватного лечения приводит к развитию эабрнчиимной ф Kiмоим, перитониту и даже сепсису [Кувай­дер ЛАМ», 2002).

В от шлейные периоды наблюдения характерными осложнения­ми почечной травмы являются пиелонефрит с обострениями, ар­териальная гипертензия, образование камней, мочевые свищи, от­сутствие функции почки (Ефименко Н.А. и др., 1999; Сорока И.В. и др., 2009; Monigomary R.C. et al., 1998]. Лечение больных с постгравматическим пиелонефритом следует начать с малоинвазивных методов (стентирование мочеточника, чрескожные и эндовидеохи-рургические вмешательства). Открытое оперативное вмешательство на почке необходимо только в случаях неэффективности эндоско­пических методов лечения и антибактериальной терапии.

Хирургическое лечение необходимо только при тяжелой закрытой травме и остром ранении почки (ножевом, огнестрельном), оперативное вмешательство в таких случаях осу­ществляют в экстренном порядке.

По мнению большинства авторов, консервативное лечение эффективно в основном при ушибе почки (Мунгалов II П., 1970; Вайнберг З.С., 1997; Лопаткин НА, 1998; Кувайдер А.А.М., 2002; Wessells II, et al., 1997; Altman A I et al., 2000). Собственные наблю­дения дают основание считать, что при на лубоком разрыве почки, не сопровождающемся повреждением чашек и лоханки, интенсив­ной гематурией, симптомами внутреннего кровотечения, допустима активно-выжидательная тактика, но лишь при условии удовлетво­рительного состояния бального. Подобной тактики лечения уме­ренной почечной травмы придерживаются 11 V Ефимснко и соавт. (1999), D. L. Cheng и соавт. (1994), Е.Н. Thai 1 и соавъ (19%),CD. (J off и G.R. Collin (1998), N.A. Armenakas и соавт. (1999), ML Medica и соавт. (2003).

Публикации разных лет показывают, что подходы к лечению больных с травмой почки до настоящего времени неоднознач­ные. С.С. Hammer и R.A. Santucci (2003) в своей работе показали возможность успешного консервативного лечения больных даже с размозжением почки. P.R. Carroll и соавт. (1989) провели лечение 90 больных с помощью временной окклюзии сосудов почки; из них только у 12% в последующем потребовалась реконструктивная опе­рация. Авторы пришли к выводу, что временная окклюзия сосудов необходима только при обширной и нарастающей гематоме.

Трудность диагностики и выбора рационального способа лече­ния чаще возникает при закрытой травме почки, на долю которой приходится 97—98% наблюдений. Этот показатель объединяет изо­лированное и сочетанное повреждение почки. Практика показыва­ет, что необходимость в хирургическом лечении закрытой травмы почки возникает у 10% пострадавших. Ножевое и огнестрельное ранение почки в настоящее время наблюдается редко (3%) и всегда является показанием к экстренной операции.

Оперативное пособие оказывают при внутреннем кровотече­нии, обширной околопочечной гематоме, продолжающейся ин­тенсивной гематурии, тампонаде почечной лоханки сгустками крови, ухудшающемся состоянии больного [Мунгалов Н.П., 1970;

Вайнберг З.С 1997; Лопаткин НА, 1998; Тйктинский Н.О., 2001; Кунайлер А.А.М., 2002; Долинин В.А., Бисенков Н.П., 2005]. Агрес­сивное клиническое течение острого воспалительного процесса в поврежденной почке и паранефральной клетчатке, выраженные отклонения в клиническом и биохимическом анализах крови ука­зывают на недопустимость дальнейшего проведения консерватив­ной терапии. Абсолютным показанием к экстренной операции, по мнению отдельных авторов, является сочетание тупой травмы почки с повреждением органов брюшной полости (Ефименко НА. и др., 1999; Шпиленя I ( 2000; Сорока II Н . 2002; Serafetinides Е. et al., 2003J.

При сочетанной травме показания к оперативному вмешатель­ству на почке могут быть экстренными срочными и отсроченными обеспечения благопри­ятного исходи сочетанной травмы необходимо выявить и уточнить характер доминирующего повреждения, которое в данный момент угрожает жизни больного 11 Hanoi К ) I» 1999) определить пока­зания к оперативным вмешательствам и, что особенно важно, по­следов юльность их осуществления (МагомедовЗ.М., 2002; Довла-тян АА, Черкасов Ю.В., 2003].