Травмы половых органов

Диагностика травмы почки. Обследование пациентов с травмой почки должно быть комплексным, позволяющим выявить локализацию, уточнить характер повреждения органов и определить тактику лечения. Наи­более простыми в исполнении и доступными методами исследова­ния являются обзорная рентгенография мочевой системы, ультра­звуковое исследование почек и других паренхиматозных органов. Отсутствие серьезных противопоказаний (шок, артериальная гипотензия) позволяет выполнить экскреторную урографию с цистографией, а при необходимости — цистоскопию и катетеризацию моче­точника, лапароцентез и даже лапароскопию.

Для каждого из методов инструментального исследования пока­зания должны быть обоснованы особенностями клинической кар­тины травмы почки. Выбор методов исследования в значительной мере лимитирован тяжестью состояния больного, обусловленной обширностью возникшей травмы, сопутствующей кровопотерей п шоком. В клинической практике следует использовать иссле­дования, которые требуют минимум времени для их выполнения и дают максимум информации о характере травмы* К ним относят­ся исследование крови, в котором прежде всего обращают внима­ние на содержание гемоглобина и гематокрита, лейкоцитов, общего белка и креатинина, анализ мочи с микроскопией осадка, обзорная урография, эхосканирование и лапароцентез. Экскреторную урографию, а в трудных для диагностики случаях — лапароскопию и магнитно-резонансную томографию осуществляют на фоне ста­бильно нормальных показателей гемодинамики.

Такие сложные и трудоемкие инструментальные методы иссле­дования внутренних органов, как ретроградная пиелография, лапа­роскопия, магнитно-резонансная томография, следует применять только тогда, когда рутинные методы не позволяют уточнить ха­рактер почечной травмы и тяжесть возникших осложнений. Прак­тика показывает, что использование даже таких рутинных методов исследования, как эхосканирование и экскреторная урография, невозможно у ряда травмированных из-за тяжелого общего состо­яния. Большинство таких больных имеют сочетанную травму или политравму и нуждаются в оказании экстренной хирургической помощи. После краткосрочной предоперационной подготовки в реанимационном зале приемного отделения больные должны быть доставлены в операционную. При крайне тяжелой (сочетанной) и осложненной травме, угрожающей жизни больного, экстренная лапаротомия, ревизия забрюшинного пространства и в настоящее время является основным методом выявления повреждения вну­тренних органов, в том числе почки.

Открытая травма почки, сочетающаяся с огнестрельным или но­жевым ранением других органов (пищеварительной, дыхательной системы), нередко сопровождается выраженными симптомами повреждения брюшной полости, грудной клетки, а также яркими про­явлениями внутреннего кровотечения и геморрагического шока.

Постоянная боль в животе, усиливающаяся при пальпации пе­редней брюшной стенки, наблюдается практически у всех постра­давших с открытым сочетанным ранением почки. У всех больных отмечают выраженную бледность кожных покровов, тахикардию до 80—120 в минуту, снижение артериального давления на 10— 20 мм рт. ст.

В половине наблюдений открытого ранения почки и органов брюшной полости на догоспитальном этапе и в приемном отделе­нии больницы прослеживается развернутая клиническая картина геморрагического и травматического шока (I—IV степень тяжести).

Таким образом, в клинической картине изолированного повреж­дения почки ведущими являются местные и урологические симпто­мы, представленные, как правило, классической триадой: болью, отечностью тканей поясничной области и гематурией.

Повреждение легкой степени не приводит к выраженному ухуд­шению общего состояния травмированных, в большинстве наблю­дений оно может быть расценено как удовлетворительное. В слу­чаях почечной травмы средней тяжести общее состояние больных прогрессивно ухудшается в течение короткого промежутка време­ни; при этом обращают на себя внимание выраженные признаки внутреннего кровотечения: бледность кожных покровов, тахикар­дия, артериальная гипотензия.

Для почечной травмы тяжелой степени характерно преобладание в клинической картине травматической болезни общих симптомов. Больной жалуется на интенсивную боль в поврежденной тючке, при пальпации нередко удается выявить болезненное объемное об­разование, представляющее собой урогематому. Среди симптомов открытой травмы почки ведущая роль принадлежит интенсивной и продолжительной гематурии.

В клинической картине сочетанной травмы почки нередко преоб­ладают симптомы повреждения органов брюшной полости, грудной клетки, костей скелета, черепа и головного мозга, внутреннего крово­течения и шока. Симптомы даже тяжелой почечной травмы на фоне одновременного повреждения других органов оказываются выражен­ными слабо и поэтому кажутся второстепенными. В таких случаях по­чечная травма часто является операционной находкой в ходе экстрен­ной ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства.

Если в случаях тяжелой сочетанной травмы обращают на себя внимание признаки повреждения разных органов, то при изолиро­ванной почечной травме, выявленной со значительным опоздани­ем, на 2—3-й сутки и позже, преобладают клинические проявления островоспалительных осложнений: повышение температуры тела, озноб и другие симптомы гнойной интоксикации.

Таким образом, клинические проявления почечной травмы, особенно в сочетании с повреждением других органов и черепно-мозговой травмой, многообразны и в каждом наблюдении имеют разную степень выраженности. Углубленное изучение анамнеза и всех клинических данных, тщательный осмотр пострадавшего по­могают направить диагностический поиск по правильному руслу, а также позволяют использовать только необходимые и допустимые в соответствии с тяжестью состояния больного методы инструмен­тальной и лучевой диагностики.

Травма почки, возникшая на фоне различных заболеваний (нефроптоз, гидронефроз, поликистоз, туберкулез, опухоль) и ано­малии структуры или расположения почки, в наших наблюдениях имела место у 17 больных. Провоцируя обострение латентно про­текающего патологического процесса, травма способствует выявле­нию заболевания почки.

Клинические проявления открытого и закрытого травматиче­ского повреждения почки, как показывает практика, во многом похожи. Признаком, позволяющим заподозрить острую травму почки, является наличие открытой раны в поясничной области или на передней брюшной стенке. Основной жалобой больных с изо­лированным открытым повреждением почки является боль раз­ной интенсивности в открытой ране. Однако при травме почки, сочетающейся с повреждением органов брюшной полости, боль распространяется по передней стенке живота. В клинической кар­тине открытой сочетанной травмы обращают на себя внимание симптомы раздражения брюшины. Необходимо подчеркнуть, что ни в одном случае изолированного и сочетанного повреждения почки холодным или огнестрельным оружием истечения мочи по раневому каналу наружу мы не наблюдали. В трудных для диагно­стики случаях экстренная лапаротомия и тщательная ревизия орга­нов брюшной полости могут выявить наличие сочетанного ранения, уточнить топографию и анатомические особенности обнаруженных повреждений.

Открытое ранение почки почти в половине (47,1%) наблюдений сопровождается гематурией разной интенсивности. Отсутствие ге­матурии не может служить достаточным основанием для исключе­ния травмы почки в случае колото-резаного ранения поясничной области. Нам неоднократно приходилось наблюдать больных с ра­нением сосудов почечной ножки и касательным ранением почеч­ной паренхимы, у которых моча была без примеси крови.

Следовательно, только целенаправленное углубленное обследо­вание, проведенное на этапе подготовки больных к операции, может своевременно выявить открытую травму почки в подобных случаях. Такие симптомы, как припухлость кожи вокруг раны на пояснице, активное наружное кровотечение при открытом повреждении поч­ки, встречаются редко. Опыт показывает, что в большинстве (90%) ножевых и огнестрельных ранений почки истечение и скопление крови происходит в паранефральной клетчатке и свободной брюш­ной полости.

Травма патологически измененной почки имеет свои клинические особенности.

Приводим наблюдение.

Больной В., 35 лет. Жалобы на острую боль в поясничной области и подреберье справа, возникшую после подъема тяжести за 4 ч до поступле­ния в стационар. Примесь крови в моче не отмечал. Заболевание и травму почки в анамнезе отрицает. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 78 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Пальпация поясничной области безболезнен­ная. Показатели клинического и биохимического анализа крови без откло­нений от нормальных значений. При ультразвуковом исследовании правой почки определяется гипоэхогенное жидкостное образование, имеющее не­правильную форму и нечеткие контуры. На обзорной рентгенограмме мо­чевых путей и экскреторных урограммах (60—90 мин) в проекции правой почки гомогенное скопление рентгеиоконтрастного вещества; контуры правой поясничной мышцы нечеткие. Диагноз: травматический разрыв правой почки.

Произведена операция: люмботомия справа; выявлен гидронефроз с выраженным истончением стенок, разрыв гидронефротического мешка. Паранефральная клетчатка инфильтрирована мочой, признаков состояв­шегося кровотечения нет. Произведена нефрэктомия, полностью иссечена забрюшинная жировая клетчатка. Наступило выздоровление.

Закрытая травма аномально расположенной почки составляет 14,7% всех травм этой локализации и клинически проявляется воз­никновением боли и гематомы в нетипичном месте [Эль Саба Мохамед, 2010].

Почечная травма в таких случаях проявляется болью в нижних отделах живота, в подвздошно-паховой области соответственно уровню дистопии поврежденного органа.

Приводим наблюдение.

Больной М., 17 лет. Жалобы на боль в нижних отделах живота спра­ва, примесь крови в моче. За 4 ч до поступления в стационар упал на улице и травмировал правый бок. Состояние больного удовлетворительное, кож­ные покровы обычной окраски. При осмотре поясничной области и перед­ней брюшной стенки внешних признаков травмы не выявлено. Пульс 80 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Бимануальная пальпация почек безболезнен­на. В правой подвздошной области определяется подвижное, умеренно бо­лезненное образование, пальпаторно напоминающее почку.

Анализ мочи: белок 0,99 г/л, эритроциты неизмененные до 150 в поле зрения. Отклонений в клиническом и биохимическом анализах крови не отмечено. При ультразвуковом исследовании правая почка расположе­на низко, контуры ее ровные, размеры увеличены. Паренхима утолщена (2 см), почечные чашки и лоханка не расширены. Содержимое лоханки гомогенное. Жидкостных образований в паранефральной клетчатке не об­наружено. Левая почка не изменена. При экскреторной урографии обнару­жена подвздошная дистопия правой почки, признаков разрыва почечной паренхимы нет.

Диагноз: ушиб правой дистопированной почки. Проведено консерва­тивное лечение, наступило выздоровление.

В приведенном ниже наблюдении травма поликистозной почки симулировала разрыв органа с кровоизлиянием в паранефральную клетчатку.

Больной С, 24 лет. Жалобы на боль в правой поясничной области. Анамнез: за 6 ч до поступления о стационар был избит, после чего заметил примесь крови в моче. Общее состой ние удовлетворительное. Следов трав­мы на коже поясничной области и передней брюшной стенки нет. Пульс 84 в мин) п, АД 130/70 мм рта 11ри пальпации подреберья справа выявлено тугоэласгическое образование, подвижное и болезненное.

Анализ мочя: белок 0,66 г/л, эритроциты 45—60 в поле зрения. Клини­ческий и биохимический анализы крови в норме.

При ультратуковом исследовании размеры обеих почек увеличены, структура почек в виде множественных кист разной величины (5—15 мм); чашки деформированы, почечные лоханки не расширены. На обзорной рентгенограмме патологические тени в проекции почек и мочевых путей не выявлены. При экскреторной урографии почки расположены обычно, крупные, контуры их неровные. Выделение рентгеноконтрастного веще­ства правой почкой замедленное, левой — своевременное. Шейки чашек обеих почек удлинены, имеют причудливую форму. Пассаж рентгенокон­трастного вещества по мочеточникам не нарушен.

Диагноз: ушиб поликистозной почки. Проведено консервативное лече­ние, наступило клиническое выздоровление.