Травмы половых органов

Компьютерная и магнитно-резонансная томография. В по­следние 15 лет благодаря компьютерной и магнитно-резонансной томографии, уточняющей наличие скрытой гематомы и характер повреждения внутренних органов, диагностика травмы почки зна­чительно улучшилась [Дьяконов В.П., Филимонов Г.П., 1993; Ефименко НА и др., 1999; Сергиенко Н.Ф., 2001; Рудин Ю.Э. и др., 2006; BschleiferT. et al., 2003; lhara N. et al., 2004].

Диагностическая ценность магнитно-резонансной томогра­фии заключается в возможности идентификации почечной гема­томы, определении ее объема и локализации, целости паренхимы, чашечно-лоханочной системы и фиброзной капсулы.

Метод позволяет описать в деталях выявленные изменения в паранефральной клетчатке и одновременно уточнить характер структурных изменений в других органах, которые нередко воз­никают вследствие сочетанной травмы (Домбровскнй В.И., 2003; Ku J.H.et al., 2001; Harris A.C. et al.. 2001 Heinz-Peer (i HelbichТ., 2001].

Одним из достоинств компьютерной и магнитно-резонансной томографии является допустимость их использования на фоне клинически выраженного травматического шока, а также у паци­ентов с непереносимостью йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ.

Более чувствительными и специфичными модификациями томо­графии являются спиральная [Roy С. et al., 2000; Puig S. et al., 2002] и мультидетекторная компьютерная томография [Willmann J.K. et al., 2002].

Практика показывает, что из-за тяжести общего состояния по­страдавшего, обусловленной массивной кровопотерей, травма­тическим поражением нескольких органов и систем организма, магнитно-резонансную томографию удается выполнить у неболь­шого количества больных из числа тех, кому этот метод исследова­ния показан.

Характерными признаками разрыва почечной паренхимы явля­ются изменения сигнала и контура почки, обнаружение жидкости под фиброзной капсулой и в околопочечной клетчатке (1.9, 1.10). Признаки почечной травмы, выявленные на магнитно-резонансных томограммах, находят свое подтверждение на операции.

Опыт использования магнитно-резонансной томографии в диа­гностике разрыва почки свидетельствует о высокой информатив­ности метода, подтвержденной результатами оперативного вмеша­тельства. Достоверность данных магнитно-резонансной томогра­фии в диагностике травмы почки составляет 100%.

В комплексной диагностике закрытой травмы почки исполь­зуют и радионуклидные исследования, в основном динамическую нефросцинтиграфию [Чиж А.С. и др., 1992]. Нефросцинтиграфия дает представление не столько о структурных изменениях в почке, сколько о функциональном состоянии ее паренхимы и чаще при­меняется в случае непереносимости рентгеноконтрастных средств, предназначенных для внутривенной урографии.

Поскольку в диагностике травмы почки используют разные методы исследования, небезынтересной является сравнитель­ная характеристика каждого из них в комплексном обследовании урологических больных этой категории. С А Иванов (1999), Н.Ф. Сер-гиенко и corn (2001). Н 11 I auttftach и соант. (1988) изучили диа­гностическую ценность г».) мм I методов исследования при выявле­нии закрытой травмы почки. Авторы установили* что компьютер­ная томография выявляет повреждение почки в 94,4% наблюдений, w планирование - - в 91,3%, а экскреторная урография — только в 63,3%. Внутри псиное введение рентгеноконтрастного вещества при выполнении компьютерной томографии существенно расши­ряет диагностические возможности метода в визуализации структу­ры чашек и лоханки почки, мочеточника, что позволяет обнаружить даже мелкие повреждения. Необходимость в экскреторной урогра-фии в таких случаях отпадает.

Ультразвуковое исследование. Основным достоинством этого широко распространенного в практике диагностического метода исследования внутренних органов являются простота, безопас­ность и быстрота выполнения, возможность скринингового обсле­дования больных с травмой различной локализации и, наконец, до­пустимость многократного применения.

Отмеченные преимущества позволяют систематически исполь­зовать ультразвуковое исследование для диагностики и монитор-ного наблюдения при травме почки [Даренков А.Ф. и др., 1990; Фролов Н.И. и др., 1993; Скородумов А.В., 1995; Курзанцева О.М., Архангельский В.В., 1999; Lauterbash Н.Н. etal., 1988; Burbridge В.Е. et al., 19911

Исследованиями А. Наумснко (1992), А.В. Амосова и СВ. Бу-трина (1993) показана высокая разрешающая способность ультра­звукового исследовании в диагностике закрытой травмы органов мочеполовой системы. Диагностическая ценность эхосканирова-ния возрастает пропорционально тяжести почечной травмы. Уль­тразвуковое исследование с допплерографической оценкой почечного кровотока позволяет расширить показания к активно-выжи­дательной тактике ведения детей с травмой почки и, по данным М.И. Гори п.кою (2007), уменьшить количество оперативных вме­шательств более чем в 2 раза.

Часто наблюдаемыми признаками ушиба почки являются изме­нения эхогенности и утолщение паренхимы, увеличение размера органа. Опыт показывает, что почти у половины больных с ушибом почки указанные эхоскопические изменения в паренхиме выявить не удается.

Данные литературы подтверждают, что при легких ушибах эхо-сканирование, как правило, не выявляет патологических измене­ний в почечной паренхиме [Хитрова А.Н., Митьков В.В., 1996; Щетинин ВВ. и др., 2002; McGahan J.P. etal., 1999; QinR.etal., 2002].

Характерными признаками разрыва почки являются обнару­жение жидкости под капсулой, уменьшение подвижности органа, а также утолщение и изменение эхогенности почечной парен­химы.

В 30—40% наблюдений травматического разрыва почки отмеча­ются выраженная деформация чашек и увеличение размеров орга­на. Ультразвуковая семиотика разрыва почки больше выражена при нарушении целости чашек и лоханки. Разрывы почечной паренхимы, сопровождающиеся повреждением чашек, выявляются на эхограммах в виде неоднородных анэхогенных участков, расположенных как внутрипочечно, так и параиефралыго, что косвенно указывает на наличие парансфральной гематом.

Эхограммы, при травме почки с повреждением (а) и разрывом (б) паренхимы. Обширная паранефральная гематома.

Массивное кровоизлияние в забрюшинное пространство приводит к формированию обширной гематомы, нередко распространяющейся по клетчаточным пространствам в полость таза [Пальмер П.Е.С, 2009]. Обширная паранефральная гематома ограничивает возможность ультразвукового исследования травмированной почки. С целью повышения разрешающей способности метода ультразвуковое исследование в таких случаях дополняют фармакоэхографией с фуросемидом, допплерографией и фармакодопорографией с вазопростаном.

Следует отметить, что при сочетанной травме почки и органов брюшной полости ультразвуковая семиотика бедна, что не позво­ляет достоверно дифференцировать и уточнить степень повреждения того или иного органа [Скородумов А. В. Широков Д.М, 1997].

Расхождение результатов ультразвукового исследования и интраоперационной ревизии почки отмечено у 16% больных. В целом метод ультразвуковой диагностики позволяет выявить изменения характерные для травмы почки, в 70% наблюдений. Таким образом, достоверность ультразвукового метода высокая и приближается к 80—85%. К недостаткам метода следует отнести некоторую зависи­мость результатов исследования от опыта специалиста, отсутствие достаточной информации о состоянии чашечно-лоханочной систе­мы при забрюшинно расположенной обширной гематоме, препят­ствующей детальному описанию эхоструктуры почки.

В настоящее время эхосканирование систематически исполь­зуют в комплексном исследовании внутренних органов в качестве скринингового метода в случаях массового поступления постра­давших от травмы разной локализации в чрезвычайных ситуациях [Файзулин В.А., Анисимов А.Ю., 1994].

С целью усиления изображения почек и мочевых путей, по­вышения информативности экскреторной урографии у больных с подозрением на травму почки оправданно внутривенное введение рентгеноконтрастного вещества и объеме, в 2—3 раза превышающем дозу; используемую во время планового исследования. Признано нелесообразным получения информации о изменениях почек у больных с соче­танной травмой вместо серии секреторных урограмм делать толь­ко один рентгеновский снимок на 15—20-й минуте после внутри­венного введения двойной дозы рентгеноконтрастного вещества.

Отсутствие выделения рентгеноконтрастного вещества на урограммах не позволяет оценить тяжесть повреждения травмирован­ной почки По нашим наблюдениям, несовпадение данных экскреторной урографии и результатов интраоперационной ревизии почки имеет место у 25% больных с закрытой травмой. Более того, у трети пациентов закрытое повреждение почки было выявлено только во время оперативного вмешательства. На экскреторных урограммах в этих случаях отсутствовали признаки, указывающие на повреж­дение почки. Информативность экскреторной урографии в диагно­стике травмы почки приближается к 70%, а достоверность — к 75% [Довлатян А. А., Черкасов Ю.В., 2003].

Одним из убедительных рентгенологических признаков травмы почки является выраженное уменьшение ее подвижности, выявляе­мое во время дыхательной экскурсии. Для уточнения степени огра­ничения подвижности почки исследование следует выполнять на одной рентгенограмме последовательно на вдохе и выдохе.

Таким образом, в большинстве случаев информация, получен­ная при экскреторной урографии, позволяет определить сторону повреждения почки, удостовериться в наличии функционально сохранной контралатеральной почки, что имеет решающее значение в выборе тактики лечения.

Опыт диагностики повреждения почки показывает, что из-за внутреннего кровотечения, шока, тяжелого состояния больных рентгеноконтрастное исследование почек возможно только у 60% пострадавших с сочетанной травмой. Экскреторную урографию у пострадавших с ножевым и огнестрельным ранением почки удает­ся осуществить значительно реже (40%). 

Среди рентгеноконтрастных методов исследования, ранее ши­роко применявшихся в диагностике травмы почки, следует упомя­нуть ретроградную пиелографию. Этот метод позволяет обнаружить и более четко определить разрывы форникальных зон чашек, зате­кание рентгеноконтрастного вещества в забрюшинное простран­ство при нарушении целостности чашечно-лоханочной системы или мочеточника. На рентгенограмме выявляется затекание рент­геноконтрастного вещества за пределы почки (рис.).

Ретроградная уретеро-пиелограмма слева. Травма почки тяжелой степени с разрывом па­ренхимы и почечной лоханки. За­текание рентгеноконтрастного ве­щества в виде бесформенных пятен за контуром почечной лоханки.

Из осложнений ретроградной пиелографии следует выделить лоханочно-почечные рефлюксы и как следствие этого острый пие­лонефрит, в ряде случаев усиливается гематурия. Учитывая разрешающие возможное) и компьютерной и магнитно-резонансной томографии, показания к ретроградной и истки рафии у больных с травмой почки в настоящее время значительно сужены. Ретроград­ную пиелографию в диагностике повреждений почки на совре­менном этапе применяют крайне редко из-за опасности восходя­щей мочевой инфекции и техни­ческих сложностей проведения исследования у больных с трав­мой, особенно сочетанной

Ретроградную пиелографию целесообразно использовать только при подозрении на редко наблюдающиеся аномалии раз­вития почки и мочевых путей: пе­рекрестную и тазовую дистопию, подковообразную или галетообразную почку. В таких случаях пиелография уточняет структуру и топографию травмированной почки, что способствует выбору правильного оперативного до­ступа и объема вмешательства. В нашей практике необходимость ретроградной пиелографии в ди­агностике травмы почки возни­кала в единичных наблюдениях.

Характерными симптомами ушиба почки, подкапсульной и паранефральной гематомы без разрыва паренхимы являются умень­шение интенсивности нефрографической фазы (62%), задержка выделения рентгеноконтрастного вещества почкой (55%), дефор­мация чашек и лоханки (33%). Нечеткость контура поясничной мышцы определяется в 23% наблюдений.

В подавляющем большинстве (97%) наблюдений легкой почеч­ной травмы почка на рентгенограмме имеет четкие контуры. Следует отметить, что у 40% больных с почечной травмой рентгенологиче­ские признаки повреждения на экскреторных урограммах отсут­ствуют.

Постоянным (92%) признаком разрыва почки без повреждения чашек и лоханки является уменьшение интенсивности нефро-графической фазы. Задержка выделения рентгеноконтрастного вещества и нечеткость контура поясничной мышцы при разрыве почечной паренхимы выявляются у 85% больных, смещение поч­ки—у 77%, деформация чашек - у 46%. Нечеткость, деформация контура почки встречаются в 40% наблюдений. Затекание рент­геноконтрастного вещества за пределы контура травмированной почки наблюдается при нарушении целости чашек и лоханки

Экскреторная урограмма, 60-я минута. Травма почки тяже­лой степени с разрывом паренхи­мы, чашки и лоханки. Затекание рентгеноконтрастного вещества за контур левой почки.

Разрыв почки с нарушением целости чашечно-лоханочной си­стемы сопровождается снижением плотности тени нефрограммы и затеканием рентгеноконтрастного вещества за пределы почки, деформацией чашек. По нашим данным, позднее контрастирова­ние чашек и почечной лоханки отмечается в 90% наблюдений, не­четкость поясничной мышцы — в 85%, увеличение размеров поч­ки—в 82%. У половины больных контуры почки на урограммах не определяются. В трети наблю­дений травматического разрыва чашек и лоханки на урограммах в проекции почки выявляется обширная гомогенная тень рент­геноконтрастного вещества. Об­ширная бесформенная гомоген­ная тень в проекции почки, как правило, наблюдается в случаях размозжения почечной паренхи­мы. Контуры почки и пояснич­ной мышцы в таких наблюдениях определить не удается. Уточнить рентгеноанатомические измене­ния чашечно-лоханочной систе­мы и оценить функцию почки при обширной травме не пред­ставляется возможным. Много­летние наблюдения показывают, что функция травмированной почки, по данным экскреторной урографии, снижается пропорци­онально степени тяжести повреждения почечной паренхимы.

Экскреторная урография имеет неоценимое шачсние и для уточнения анатомо-функционального состояния контралатеральной почки. Результаты рентгенологического исследования почек и мочевых путей в значительной мере определяют выбор тактики лечения и метода оперативного вмешательства в каждом конкрет­ном наблюдении.