Травмы половых органов

Приводимые ниже клинические наблюдения поучительны с точки зрения тактики хирургического лечения.

Больной К-й, 30 лет, поступил с огнестрельным ранением брюшной полости. В ходе экстренной лапаротомии и ревизии брюшной полости обнаружено ранение толстой кишки и левого мочеточника. Произведены гемиколэктомия и формирование уретероуретероанастомоза конец в ко­нец. В послеоперационном периоде осложнений не было. Экскреторная урография (через 1 мес после операции) не выявила нарушения пассажа рентгеноконтрастного вещества по мочеточнику и сужения просвета в ме­сте анастомоза. Пациент выписан из стационара с выздоровлением.

Больная К-а, 22 года, поступила 23 января 1996 г. с жалобами на боль в правой поясничной области, озноб и повышение температуры тела(39 С). По данным анамнеза, 14 декабря 1995 г. выполнены лапаротомия, ушивание разрыва печени, возникшего вследствие тупой травмы живо­та. При экскреторной урографии обнаружено выраженное расширение чашечно-лоханочной системы почки, ре иттеноко страсти ос вещество вы­текает за пределы моченых путей, формируется осу икона н мая уро гематома

Произведена операция: под нижним сегментом почки обнаружено от­граниченное флюктуирующее образование размером 10' 10см. При вскры­тии полости нылслилось 200 мл мутной жидкости. Стенка полости иссечена. Мочеточник был плотно спаян с выявленным образовани­ем. При освобождении лоханочно-мочеточникового сегмента от спа­ек обнаружен значительный при­стеночный дефект, через который в забрюшинное пространство про­сачивалась моча. Для устранения возникшего осложнения травмы вы­полнена операция Кучеры—Андер­сона—Хайнса, нефростомия.

Пельвиоуретералъный анастомоз интубирован силиконовой трубкой (Ch 8), один конец которой выве­ден наружу через средний сегмент почки.

На 21-е сутки дренажная труб­ка из мочеточника удалена. Индигокармин, введенный в нефростомическую трубку, тотчас вы­делился из мочевого пузыря, что свидетельствовало о хорошей про­ходимости вновь сформированного пельвиоуретерального соустья.

Призна­ков несостоятельности лоханочно-мочеточникового сегмента нет.

Таким образом, у больного К-го травматическое повреждение мочеточника было распознано во время экстренной лапаротомии и эффективно устранено наложением межмочеточникового ана­стомоза. У больной Ком травма прилоханочного отдела мочеточ­ника была выявлена через 1 мес после лапаротомии и ушивания разрыва печени. Затекание мочи в забрюшинную клетчатку со­провождалось развитием фиброзного периуретерита с обструкци­ей лоханоч но-мочсiоч н и кового сегмента

Послеоперационное лечение. Течение послеоперационного пе­риода зависит от многих факторов, среди которых следует особо выделить безупречную функцию дренажной трубки и уретрального катетера, обеспечивающих непрерывный отток мочи из почки и мочевого пузы­ря. Неадекватное дрени­рование мочевого пузыря приводит к несостоятель­ности швов и просачива­нию мочи в операционную рану. Появление мочевого свища отягчает клиническое рачение послеоперационного периода и может негативно отразиться на эффективности восстановитель­ной операции.

Дренажную трубку мочеточника необходимо ежедневно про­мывать одним из антисептических растворов. Промывание полости мочевого пузыри небольшим количеством раствора Фура пили на (1:5000), хлоргексидина (0,02%) предупреждает развитие мочевой инфекции и восходящего пиелонефрита. Как правило, на 3—4-е сутки после операции примесь крови в моче уменьшается. Суточ­ный диурез по дренажу из мочеточника и мочевого пузыря следует учитывать раздельно. Дренажные трубки из раны извлекают только после полного прекращения выделения по ним (5—7-е сутки). Дре­нирование мочеточника и мочевого пузыря необходимо осущест­влять в среднем 2—3 нед. При несостоятельности швов мочевого пу­зыря следует сохранить дренаж мочеточника и мочевого пузыря до устранения возникшего осложнения. Одновременное дренирова­ние операционной раны способствует заживлению мочевого свиша. Опыт показывает, что антибактериальная терапия на фоне адекват­ного дренирования мочевых путей и околопузырного пространства купирует воспалительный процесс в ране и способствует заживле­нию мочевого свища. В тех случаях, когда консервативное лечение развившегося осложнения не дает желаемого результата, возникает необходимость в повторном оперативном вмешательстве.

Как уже было отмечено, травма мочеточника в клинической практике встречается редко, она почти всегда сочетается с повреж­дением органов брюшной полости. За 20-летний период травму мочеточника мы наблюдали только у 2 больных, что согласуется с данными литературы.

Соблюдение техники выполнения лоскутной пластики мочеточ­ника позволяет сформировать широкое соустье с мочевым пузырем, избежать натяжения в зоне анастомоза и предотвратить развитие таких осложнений, как рубцовый стеноз и рефлюкс.

На следующем этапе сшивают два противоположных края мочепузырного лоскута над мочеточником. Чтобы избежать сужения артифиIшального соустья, необходимо тщательное сопоставление краев пузырного лоскута без натяжения. По мере соединения про­тивоположных краев лоскута формируют инвагинационный моче-точниково-пуэырный анастомоз. Дренажную трубку мочеточника у женщин выводят по уретре наружу, а у мужчин-через контра­пертуру мочевого пузыри на переднюю брюшную стенку. Мочевой пузырь дренируют по уретре баллонным юн стером. В отдельных случаях возникает необходимость дренирования мочевого пузы­ря по цистостомс. Следует подчеркнуть, что благоприятный ис­ход восстановительной операции в значительной мере зависит от хорошего дренирования мочевого пузыря, обеспечивающего по­стоянную эвакуацию мочи. Адекватный отток из мочевого пузыря предупреждает просачивание мочи в операционную рану и разви­тие мочевого свища.

Мочевой пузырь ушивают двухрядным швом с захватом слизи­стой оболочки. Герметичность шва проверяют путем наполнения мочевого пузыря антисептической жидкостью, окрашенной инди-го кармином.

Одномоментная пересадка обоих мочеточников допускает ис­пользование разных способов уретеропластики: по Грегуару, по Лопаткину или по Кану.

Технически наиболее удобным является способ Грегуара [Gregoir М., 1954). Оперативное вмешательство осуществляют из лапаротом-ного доступа. Мочевой пузырь наполняют антисептической жидко­стью. Мобилизуют переднюю и боковые стенки пузыря. По способу Грегуара верхушку мочевого пузыря прошивают двумя лигатурами, потягивая за которые рассекают стенку в сагиттальной плоскости. Выкраивают два одинаковых по длине и ширине лоскута, располо­женных симметрично, в которые имплантируют правый и левый мочеточники.

Для обеспечения оттока мочи из почки в просвет мочеточника вводят силиконовую трубку, длительное время выполняющую дре­нажную функцию, что способствует неосложненному течению послеоперационного периода. Перед ушиванием операционной раны ледуст убедиться в надежности гемостаза и дренировать околопу-арное пространство двумя-тремя силиконовыми трубками.
Когда повреждение выявлено в предпузырном отделе мочеточ­ника, следует выполнять прямой уретероцистоанастомоз. Моче­вой пузырь наполняют антисептической жидкостью, мобилизуют верхнебоковую его стенку. После вскрытия полости пузыря за­жимом изнутри перфорируют его стенку, захватывают конец мо­четочника и фиксируют к слизистой оболочке мочевого пузыря (рис.).

Мочеточник можно имплантировать в бок мочевого пузыря раз­ными способами: по методу Бази (рис. 2.6,д), с созданием манжетки (метод Риккардо—Блохина;) и с расщеплением его конца в виде лапок (рис).

Техника операции Боари. Оперативное вмешательство на тазовом отделе мочеточника осуществляют как внебрюшинно, так и из чрез-брюшииного доступа. Урологи, имеющие опыт восстановительных операций на мочеточнике, считают внебрюшинный доступ более удобным и безопасным при первичных вмешательствах. Л апарото-мия оправдана в основном, когда выраженные изменения в зоне ранее выполненной операции затрудняют поиск мочеточника и выделение его из спаек, что может привести к нару­шению целости подвздошной вены. При двусторонней уретеропластике лапаротомия обеспечивает широкий доступ к мочеточникам и мочевому пузырю.

Косым разрезом кожи в пахово-подвздошной области, напоми­нающим по форме клюшку, от лобкового симфиза по направлению к гребню подвздошной кости послойно рассекают апоневроз и ча­стично косые мышцы в верхней трети доступа. Тщательный гемо­стаз, производимый коагуляцией и прошиванием кровоточащих сосудов, является одним из условий обеспечения неосложненного течения раневого процесса. Париетальную брюшину тупо сдвига­ют в медиальную сторону, постепенно обнажая забрюшинное про­странство.

Мочеточник мобилизуют от уровня перекреста его с подвздошны­ми сосудами до места впадения в мочевой пузырь. В случаях обшир­ного спаечного процесса, когда возникает трудность в обнаружении мочеточника, поиск последнего следует продолжить выше под­вздошных сосудов. Под мочеточник подводят мягкую резиновую трубку и, потягивая за нее, мобилизуют его по направлению к мо­чевому пузырю.

Мочеточник выделяют до предпузырного отдела и пересекают его в этом месте. Культю мочеточника прошивают кетгутом и пере­вязывают. Травмированный мочеточник резецируют в пределах ма­кроскопически здоровых тканей.

В просвет мочеточника вводят силиконовую трубку с боковыми отверстиями, которую фиксируют двумя кеттутовыми швами к адвентициальной оболочке.  предназначенная для дренирова­ния мочеточника, должна  иметь соответствуюший диаметр, чтобы избежать с м&юним и нарушения кровообращения его стенки.

При выраженном утончении и икмггициальиой оболочки скле­ротически измененную жировую клетчатку иссекают вокруг моче­точника на протяжении 2—Зсм.

С целью профилактики пузырно-мочеточникового рефлкжеа конец мочеточника следует вывернуть слизистой оболочкой наружу в виде манжетки (способ Рикардо Блохина). И Лопаткин реко­мендует рассекать стенку мочеточника в виде лапок которые автор сшивает с лоскутами слизистой оболочки мочевого пузыря.

Важными условиями, позволяющими достичь хорошего резуль­тата восстановительной операции, предупредить осложнения и сте­ноз артифициального соустья, являются длина, ширина и форма мочепузырного лоскута и достаточное его кровоснабжение.

Д.В. Кап (1973; 1986) формирует лоскут из переднебоковой стен­ки, Н. Boeminghaus (пит. по Каи Д.В., 1973) — из верхушки моче­вого пузыря. R. Barnes и S. Farley (цит. по Кан Д.В., 1973) отдают предпочтение поперечно выкроенному лоскуту, основание кото­рого расположено у устья мочеточника, A. Aiken, R. Kuss (цит. по Кан Д.В., 1973) используют для этого боковую стенку мочевого пу­зыря. Независимо от того, из какой анатомической части мочевого пузыря выкроен лоскут, он должен быть оптимальной длины, ши­рины и иметь хорошее кровоснабжение.

Мы считаем, что выкраивание лоскута технически более удобно из переднебоковой стенки мочевого пузыря по Грегуару (рис.). Мочевой пузырь предварительно наполняют по уретральному кате­теру антисептическим раствором до появления четких контуров его стенок в операционной ране. Для методичного выкраивания лоску-необходимо предварительно мобилизовать частично переднюю, и боковую стенки мочевого пузыря, отслоить брюшину, среднюю стенку пузыря прошивают двумя швами-держалками.

 Из мочевого пузыря эвакуиру­ют жидкость и приступают к созданию лоскута поэтално между швами-держалками рассекают стенку мочевого пузыря и подтяги­вают лоскут в сторону центрального конца мочеточника. По мере формирования лоскута следует тщательно коагулировать и при не­обходимости прошивать кровоточащие сосуды в рассеченных тка­нях. Длина лоскута должна быть оптимальной, чтобы без натяжения создать артифициальное соустье мочеточника с мочевым пузырем, а ширина его — достаточной для формирования трубки с широким просветом (рис.). Лоскут мочевого пузыря расправляют, удержи­вая его за швы-держалки. Под слизистую оболочку моче пузырного лоскута шприцем вводят 5 мл 0,25 % раствора новокаина, и с помо­щью ножниц создают подслизистый тоннель (3—4 см), через кото­рый проводят мочеточник. В процессе имплантации мочеточника в мочевой пузырь необходимо контролировать направление оси мочеточника. Имплантированный мочеточник должен сохранять свое физиологическое положение, недопустим перекрут его вокруг продольной оси. Конец мочеточника фиксируют к слизистой обо­лочке мочевого пузыря узловыми швами. Формируют широкое соу­стье между мочеточником и мочевым пузырем, тщательно состыко­вывают слизистую оболочку мочеточника со слизистой оболочкой мочевого пузыря (рис.2.3). Пересадку мочеточника осуществляют с использованием травматичных игл и тонкого шовного материа­ла. Количество швов должно быть минимальным.