Травмы половых органов

Таким образом, в отдельных наблюдениях последствия травмы мочеточника имеют латентное течение и выявляются через не­сколько лет.

Однозначного подхода к тактике лечения больных с ятрогенной травмой мочеточника быть не должно (табл. 2.2). Среди 23 опери­рованных больных объективная необходимость в предваритель­ном отведении мочи и I почки имела место только у 4. Показанием к нефростомии являлся острый пиелонефрит. Гектическая лихорад­ка, озноб, потливость, боль в почке, к in mi сдвиг в лейкоцитарной формуле крови указы на ют на гнойное воспаление в почке и необхо­димость экстренного оперативного вмешательства.

Приводим наблюдение.

Беременная I .27 лес На 2-е сутки после срочных оперативных ро­дов (кесарево еечение) стали беспокоить боль в поясничной области слева, повышение температуры тела (39 О. озноб. Подозрение на обструкцию мочеточника возникло у акушеров на 6-е сутки после операции кесарева сечения. При цистоскопии и попытке катетеризации левого мочеточника встречено непреодолимое препятствие в 2—3 см от устья.

При секреторной урографии секреция реитгеноконтрастного вещества левой почкой отсутствует.

Произведена операция: декапсуляция ле­вой почки, нефростомия. Почка увеличена в объеме за счет отека паренхимы, обнаружены апостематозные высыпания под капсулой. По­слеоперационное точение гладкое.

Через 1 мес произведена пластика тазового отдела мочеточника по Бо­ари^ во время которой в предпузырном его отделе бил выявлен плотный инфильтрат. Операционная рана зажила первичным натяжением. Дренаж из мочеточника извлечен через 2 нед. Рентгеноконграстиое вещество вве­денное в почечную лоханку по нефростоме, беспрепятственно выделмось в мочевой пузырь.

Ультразвуковое исследование левой почки, выполненное через 11 лет после пластики мочеточника по Боари, обнаружило умеренно увеличен­ную почку с ровными контурами и неполное удвоение лоханки. Чашечно-лоханочная система не рас­ширена.

В приведенном наблю­дении ятрогенная травма мочеточника (лигатура) была выявлена на 6-е сутки после операции кесарева сечения, когда стали четко про­являться симптомы гнойного пиелонефрита. Антибактериальная и детоксикационная терапия на фоне адекватно функционирующей нефростомы позволила достичь стойкой ремиссии пиелонефрита и на втором этапе произвести восстановительную операцию.

Функция пострадавшей почки в случаях длительной обструкции мочеточника значительно снижена или полностью отсутствует, что зависит от времени существования обструкции, степени сужения просвета мочеточника исследование мочевой системы у больных с поздно диагностированной обструкцией мочеточника выявля­ет наличие выраженного уретерогидронефроза. В терминальной стадии гидронефроза отмечают полное разрушение почечной па­ренхимы. Отсутствие функции почки, по данным экскреторной урографии, динамической сцинтиграфии, эхоскопии, является основанием для нефрэктомии. Макроскопически удаленная почка имеет вид тонкостенного мешка, наполненного мутной мочой. На секционном разрезе видна атрофия почечной паренхимы с множе­ством расширенных полостей, в которых нередко находят разроз­ненные камни.

Только в единичных наблюдениях длительного течения пост­травматической обструкции мочеточника после восстановительной операции на фоне уменьшения степени ретенiтонных изменений верхних мочевых путей наступает улучшение функции пострадав­шей почки. В связи с деформацией мочеточника, возникшей после экстирпации матки, в отдаленные сроки нами оперированы 3 боль­ных, из них у 2 через 3 года после операции по поводу рака рубцовая деформация привела к уретерогидронефрозу. Во время оперативно­го вмешательства обращал на себя внимание выраженный рубиово-спаечный процесс в клетчатке таза, приведший к фиксированным изгибам мочеточника. Гистологическое исследование операцион­ного материала признаков рецидива опухоли не выявило. Несмотря на время, прошедшее с момента гинекологической операции (2— 3 года), выраженное расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки, операция Боари дала хороший функциональный результат. Контрольное обследование больных в отдален­ные сроки после операций показало нормальную функцию почки и отсутствие расширения верхних мочевых путей.

В одном из наблюдений цирроза печени, осложненного пор­тальной гипертензией, в ходе формирования портокавального ана­стомоза был прошит мочеточник в верхней его трети. Выраженное расширение чашечно-лоханочной системы почки выявлено в по­слеоперационном периоде, когда начали проявляться симптомы острого пиелонефрита.

Практика показывает, что ятрогенное повреждение мочеточника редко распознают во время оперативного вмешательства. По дан­ным Д.В. Кана (1986), интраоперационную травму мочеточника своевременно не распознают в 30-35 % наблюдений. Как правило, травму выявляют в послеоперационном периоде, когда появляются симптомы обструкции верхних мочевых путей. Собственный опыт лечения больных с урологической травмой показывает, что ятроген­ное повреждение мочеточника диагностируют в основном в после­операционном периоде, когда появляются клинические признаки обструкции мочеточника. Повреждение мочеточника, вызванное акушерскими и гинекологическими операциями, выявляют не ра­нее 5—6 сут после операции.

Восстановление целости мочеточника в наших наблюдениях удавалось осуществить в основном в один этап. Двухэтапное хи­рургическое лечение проведено только у больных с клинической картиной острого пиелонефрита. На первом этапе лечения отводи­ли мочу из почки по нефростоме и проводили антибактериальную терапию пиелонефрита. Восстановительную операцию на мочеточ­нике в таких случаях осуществляли через 2—3 мес.

Травму мочеточника, выявленную во время гинекологической, акушерской и абдоминальной операции, необходимо тотчас устра­нить адекватно произведенным оперативным вмешательством. При полном пересечении мочеточника, нередко в тазовом его от­деле, для восстановления целости мочевых путей мы рекомендуем использовать общепринятую методику формирования уретероу-ретероанастомоза конец в конец. Оба конца пересеченного моче­точника сшивают на катетере (Ch 8) узловыми швами с захватом всех слоев стенки. Верхний (тупой) конец катетера устанавливают в почечной лоханке, нижний — выводят через контрапертуру мо­четочника ниже сформированного соустья на переднюю брюш­ную стенку. Адекватный отток мочи из почки по мочеточнико-вому катетеру способствует формированию широкого соустья и гладкому течению послеоперационного периода. Дренирование мочеточника необходимо осуществлять в течение 12—14 сут. Перед выпиской больного из стационара следует выполнить экскреторную урографик), чтобы убедиться в отсутствии сужения соустья, хоро­шей уродинамике верхних мочевых путей и оценить эффектив­ность операции.

Опыт показывает, что в редких наблюдениях ноющая боль в по­ясничной области возникает по прошествии многих лет после ги­некологической операции. Обследование нередко выявляет уретерогидронефроз, развившийся на почве тазового периуретерита. Рентгенологической находкой у таких больных являются расшире­ние и некоторая деформация нижней трети мочеточника. Коррек­ция стойких нарушений уродинамики возможна путем резекции анатомически измененного отрезка мочеточника с лоскутной его пластикой.

Хорошему функциональному результату восстановительной операции способствуют достаточное кровоснабжение лоскута мо­чевого пузыря, резекция мочеточника в пределах здоровых тканей и создание широкого соустья. Соустье мочеточника с мочевым пузырем моделируют по принципу «слизистая со слизистой». Для предупреждения таких осложнений, как мочевой свищ, стеноз ана­стомоза имеют значение тщательное выполнение всех этапов опе­рации и хорошее дренирование мочеточника и мочевого пузыря [Png J.C., Chappie C.R., 2000].

Травму мочеточника, связанную с акушерскими, гинекологиче­скими и абдоминальными операциями, мы наблюдали у 20 больных в возрасте от 19 до 67 лет, у которых были выполнены разные по характеру восстановительные операции на мочевых путях. В выбо­ре тактики лечения и вида оперативного вмешательства учитывали тяжесть состояния больного, характер повреждения мочеточника, особенности клинического течения развившегося осложнения.

Восстановительные операции были произведены в урологи­ческом отделении Московской городской клинической больни­цы № 20 и других лечебных учреждениях по экстренному вызову.

Как показывает практика, осложнением акушерских операций чаще является травма дистального отдела мочеточника, вызванная случайным прошиванием последнего лигатурой во время опера­ций кесарева сечения и экстирпации матки, производимой в связи с атоническим послеродовым кровотечением. Интраоперационное повреждение мочеточника часто наблюдают во время экстирпации матки по поводу ее выпадения, рака и миомы, реже — при аднек-сэктомии.

В одном наблюдении во время экстирпации культи шейки мат­ки, пораженной эндометриозом, возникла комбинированная трав­ма мочеточника и мочевого пузыря, распознанная с опозданием, по истечении нескольких суток.

Экстирпация матки может сопровождаться незамеченной трав­мой обоих мочеточников, которая клинически проявляется симпто­мами острой почечной недостаточности. Такое осложнение имело место в 2 наблюдениях.

В последние годы в гинекологической практике стали широко использовать лапароскопические операции, которые, как пока­зывают наблюдения, могут сопровождаться травмой мочеточника [Лоран О.Б. и др., 2000]. Лапароскопические операции на придат­ках матки в некоторых случаях осложняются термическим ожогом стенки мочеточника. Выявляют эти осложнения с опозданием, ког­да появляются симптомы пельвиоперитонита, интоксикации, вы­званные некрозом стенки мочеточника и мочевым затеком.

В нашей практике ятрогенную травму мочеточника мы наблю­дали и после оперативного вмешательства на органах брюшной по­лости.